CT a doppia energia per la determinazione dell'ischemia rispetto alle tecniche non invasive e invasive "Gold Standard". (DECIDE-Gold)

La malattia coronarica è la principale causa di morbilità e mortalità negli Stati Uniti. Attualmente, le linee guida professionali approvano l'uso di una serie di test non invasivi per i pazienti con sospetta malattia coronarica, che sono limitati a uno dei due approcci: 1) dimostrazione fisiologica dell'ischemia mediante test di stress funzionale o 2) visualizzazione anatomica della stenosi mediante angiografia tomografica computerizzata coronarica.

Lo stress test per la valutazione fisiologica della malattia coronarica viene eseguito più comunemente con il valore prognostico insuperato da altri test non invasivi, con il rischio di eventi cardiaci che aumenta esponenzialmente con l'aumento dell'ipoperfusione inducibile. Tuttavia, nonostante le sue elevate prestazioni riportate, l'accuratezza del "mondo reale" dello stress test è meno sanguigna e dimostra una discriminazione generalmente scarsa di vasi specifici che ospitano lesioni coronariche che causano ischemia. Questi risultati hanno incoraggiato l'adozione di altri stress test, come la tomografia a emissione di positroni, che offre una correzione affidabile dell'attenuazione, una maggiore sensibilità del conteggio, una dose di radiazioni inferiore e migliori prestazioni diagnostiche. La tomografia ad emissione di positroni consente anche di misurare il flusso ematico miocardico assoluto.

L'angiografia tomografica computerizzata coronarica è un test alternativo che valuta la malattia coronarica mediante visualizzazione anatomica diretta delle stenosi in modo simile al cateterismo cardiaco. Allo stesso modo, quando si utilizza la riserva di flusso frazionaria invasiva per identificare l'ischemia, le stenosi di alto grado osservate dalla tomografia computerizzata sono causali di ischemia meno della metà delle volte.

I dati di studi randomizzati multicentrici che esaminano metodi invasivi hanno dimostrato che un approccio anatomo-fisiologico combinato mediante cateterizzazione con riserva di flusso frazionaria migliora l'identificazione dei pazienti che possono trarre beneficio dalla rivascolarizzazione, limitando la rivascolarizzazione a quelli con stenosi di alto grado che causano specificamente ischemia. Tuttavia, la combinazione di cateterizzazione con riserva di flusso frazionaria è invasiva, non è ampiamente adottata nella pratica clinica ed è costosa.

La perfusione con tomografia computerizzata è una nuova tecnica non invasiva in grado di valutare il significato fisiologico della malattia coronarica e viene eseguita aggiungendo una singola acquisizione di immagini alla tomografia computerizzata nella stessa impostazione. La combinazione della perfusione con tomografia computerizzata e tomografia computerizzata può rappresentare uno "sportello unico" ideale che può consentire la valutazione sia anatomica che fisiologica della malattia coronarica, fungere da guardiano più efficace per il cateterismo cardiaco e identificare meglio i pazienti che trarrebbero beneficio da rivascolarizzazione.

L'emergere di tecniche di tomografia computerizzata a doppia energia consente una valutazione della perfusione potenzialmente migliore. In particolare, la tomografia computerizzata a doppia energia basata sulla proiezione è un nuovo metodo di tomografia computerizzata che incorpora modelli dipendenti dall'energia per la decomposizione del materiale di base all'interno del tessuto e può consentire la quantificazione assoluta del volume del sangue miocardico [iodio] con elevata precisione e consente la singola energia imaging monocromatico che mantiene la stabilità dell'immagine riducendo i comuni artefatti della tomografia computerizzata. Entrambe queste misure mediante tomografia computerizzata a doppia energia basata sulla proiezione consentono una valutazione quantitativa dell'assorbimento di iodio miocardico, ma le prestazioni diagnostiche della tomografia computerizzata a doppia energia rispetto allo stress test nucleare non sono state testate sistematicamente fino ad oggi.

Ad oggi, è mancato un approccio anatomo-fisiologico integrato con metodi non invasivi, in gran parte a causa della mancanza di un test in grado di fornire dati anatomici e fisiologici accurati in un unico contesto.

Lo studio DECIDE-Gold sarà uno studio prospettico multicentrico per valutare le prestazioni diagnostiche della perfusione con tomografia computerizzata a doppia energia per il rilevamento e l'esclusione della malattia coronarica emodinamicamente significativa, come definita dalla riserva di flusso frazionaria, lo standard di riferimento. La popolazione target è costituita da soggetti con sospetta malattia coronarica che vengono inviati per angiografia coronarica invasiva clinicamente indicata non emergente o imaging nucleare da stress a riposo. Lo studio è considerato un rischio non significativo poiché gli investigatori saranno ciechi rispetto alla tomografia computerizzata a doppia energia le analisi di perfusione non svolgeranno in alcun modo un ruolo nel trattamento medico o nel decorso clinico del soggetto.