Dual-Energy-CT zur Ischämiebestimmung im Vergleich zu nicht-invasiven und invasiven „Goldstandard“-Techniken (DECIDE-Gold)

Die koronare Herzkrankheit ist die häufigste Ursache für Morbidität und Mortalität in den Vereinigten Staaten. Derzeit empfehlen professionelle Leitlinien die Verwendung einer Reihe nicht-invasiver Tests für Patienten mit Verdacht auf koronare Herzkrankheit, die auf einen von zwei Ansätzen beschränkt sind: 1) physiologischer Nachweis der Ischämie durch funktionelle Belastungstests oder 2) anatomische Visualisierung der Stenose durch Koronar-Computertomographie-Angiographie.

Stresstests zur physiologischen Beurteilung koronarer Erkrankungen werden am häufigsten durchgeführt, wobei der prognostische Wert von anderen nicht-invasiven Tests nicht übertroffen wird, wobei das Risiko kardialer Ereignisse mit zunehmender induzierbarer Minderdurchblutung exponentiell ansteigt. Allerdings ist die „reale“ Genauigkeit des Stresstests trotz seiner hohen berichteten Leistung weniger zuversichtlich und zeigt eine allgemein schlechte Unterscheidung spezifischer Gefäße, die Koronarläsionen beherbergen, die Ischämie verursachen. Diese Erkenntnisse haben die Einführung anderer Stresstests gefördert, beispielsweise der Positronen-Emissions-Tomographie, die eine zuverlässige Schwächungskorrektur, eine erhöhte Zählempfindlichkeit, eine geringere Strahlendosis und eine verbesserte diagnostische Leistung bietet. Die Positronen-Emissions-Tomographie ermöglicht auch Messungen des absoluten myokardialen Blutflusses.

Die koronare computertomographische Angiographie ist ein alternativer Test, der Koronarerkrankungen durch direkte anatomische Visualisierung von Stenosen auf ähnliche Weise wie bei der Herzkatheterisierung beurteilt. In ähnlicher Weise sind hochgradige Stenosen, die mittels Computertomographie beobachtet werden, in weniger als der Hälfte der Fälle ursächlich für eine Ischämie, wenn die invasive fraktionierte Flussreserve zur Identifizierung von Ischämie eingesetzt wird.

Daten multizentrischer randomisierter Studien zur Untersuchung invasiver Methoden haben gezeigt, dass ein kombinierter anatomisch-physiologischer Ansatz durch Katheterisierung mit fraktionierter Flussreserve die Identifizierung von Patienten verbessert, die von einer Revaskularisierung profitieren könnten, indem die Revaskularisierung auf Patienten mit hochgradigen Stenosen beschränkt wird, die speziell eine Ischämie verursachen. Dennoch ist die Kombination von Katheterisierung mit fraktionierter Flussreserve invasiv, wird in der klinischen Praxis nicht weit verbreitet und ist kostspielig.

Die Computertomographie-Perfusion ist eine neuartige nicht-invasive Technik, mit der die physiologische Bedeutung einer Koronarerkrankung beurteilt werden kann. Sie wird durchgeführt, indem eine einzelne Bildaufnahme zur Computertomographie in derselben Umgebung hinzugefügt wird. Die Kombination von Computertomographie-Perfusion und Computertomographie stellt möglicherweise einen idealen „One-Stop-Shop“ dar, der sowohl die anatomische als auch die physiologische Beurteilung von Koronarerkrankungen ermöglicht, als wirksamerer Torwächter für die Herzkatheterisierung dient und Patienten besser identifiziert, die davon profitieren würden Revaskularisierung.

Das Aufkommen von Dual-Energy-Computertomographietechniken ermöglicht möglicherweise eine verbesserte Perfusionsbeurteilung. Insbesondere ist die projektionsbasierte Dual-Energy-Computertomographie eine neuartige Computertomographiemethode, die energieabhängige Modelle für die Zersetzung von Grundmaterial im Gewebe einbezieht und eine absolute Quantifizierung des myokardialen Blutvolumens [Jod] mit hoher Genauigkeit und Einzelenergie ermöglichen kann monochromatische Bildgebung, die die Bildstabilität beibehält und gleichzeitig häufige Computertomographie-Artefakte reduziert. Beide Messungen mittels projektionsbasierter Dual-Energy-Computertomographie ermöglichen eine quantitative Beurteilung der myokardialen Jodaufnahme, die diagnostische Leistung der Dual-Energy-Computertomographie im Vergleich zu nuklearen Belastungstests wurde jedoch bisher nicht systematisch getestet.

Bisher fehlte ein integrierter anatomisch-physiologischer Ansatz mit nicht-invasiven Methoden, was vor allem auf das Fehlen eines Tests zurückzuführen ist, der in einer einzigen Einstellung sowohl genaue anatomische als auch physiologische Daten liefern kann.

Bei der DECIDE-Gold-Studie handelt es sich um eine prospektive multizentrische Studie zur Bewertung der diagnostischen Leistung der Dual-Energy-Computertomographie-Perfusion zum Nachweis und Ausschluss einer hämodynamisch signifikanten koronaren Herzkrankheit, definiert durch die fraktionierte Flussreserve, den Referenzstandard. Die Zielgruppe sind Patienten mit Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit, die für eine nicht-klinisch indizierte invasive Koronarangiographie oder eine nukleare Bildgebung unter Ruhebelastung überwiesen werden. Die Studie gilt als nicht signifikantes Risiko, da die Forscher für die Dual-Energy-Computertomographie-Perfusionsanalysen blind sind und in keiner Weise eine Rolle bei der medizinischen Behandlung oder dem klinischen Verlauf des Probanden spielen.