Observatoire des actes invasifs et des hémorragies chez les patients traités par les nouveaux anticoagulants oraux (GIHP-NACO)
L'arrivée sur le marché des inhibiteurs directs oraux du facteur Xa et du facteur IIa (dabigatran (Pradaxa®), rivaroxaban (Xarelto®), apixaban (Eliquis®) et d'autres à venir) soulève de nouvelles questions chez les cliniciens confrontés à la prise en charge des patients en urgence traités avec ces nouveaux médicaments. Il est probable que ces nouveaux anticoagulants oraux (NACO) gagneront à terme une part de marché significative dans les indications de prévention secondaire de la thromboembolie veineuse et de prévention des événements cardioemboliques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire, en raison de leur bénéfice clinique net et de leur praticité d'utilisation par rapport avec des antagonistes de la vitamine K (AVK).
Cependant, malgré le fait que les NOAC réduisent l'incidence des saignements intracrâniens d'environ la moitié par rapport aux AVK, le risque reste significatif ; de plus, dans les essais cliniques, ces médicaments n'ont eu que peu ou pas d'effet sur la réduction de l'incidence des hémorragies extracrâniennes majeures. En pratique courante, où l'indication pourrait être élargie à des populations non sélectionnées et en raison d'un potentiel de mésusage, il est probable que l'incidence des complications hémorragiques sera plus élevée que celle rapportée dans les essais cliniques. En effet, les nombreuses alertes émanant des agences réglementaires de différents pays (US, Australie, etc.) en témoignent, et doivent rappeler que ces anticoagulants ont un réel potentiel de complications hémorragiques et, en l'absence d'antidote, il n'y a pas de stratégie de gestion validée.
De plus, comme ces médicaments peuvent être prescrits pendant des mois ou des années, les patients peuvent éventuellement être exposés à des situations à haut risque hémorragique, comme une chirurgie d'urgence ou des procédures invasives, un traumatisme, etc. Analyse des données de l'essai : dabigatran versus warfarine chez les patients atteints fibrillation auriculaire (RE-LY) a montré qu'au cours des deux années de suivi, environ 25 % des patients ont subi une intervention invasive, allant de la pose d'un stimulateur cardiaque à une intervention chirurgicale majeure. Ainsi, une grande partie des patients traités par NACO sont concernés par cette problématique.
En prévision d'un afflux progressivement croissant de patients en situation critique (saignement actif ou besoin de sécuriser rapidement l'hémostase avant un geste invasif), il est urgent de définir la conduite à adopter en s'appuyant sur l'expérience acquise dès les premiers cas. C'est l'objectif de l'observatoire francophone GIHP-NACO mis en place par le GIHP (Groupe de Travail Français sur l'Hémostase Periopératoire).
Ainsi, pour l'instant, les recommandations de prise en charge découlent d'avis d'experts basés sur des données pharmacocinétiques et sur la correction partielle de l'hypocoagulabilité induite par les NOAC par différents procoagulants non spécifiques (concentrés de complexe prothrombique non activé ou activé, facteur VIIa recombinant). Ces procoagulants sont actuellement utilisés de manière empirique pour contrôler les saignements, avec autant de succès que d'échecs rapportés dans la littérature, et leur rapport bénéfice/risque chez ces patients est donc incertain.
Aperçu de l'étude
Statut
Les conditions
Intervention / Traitement
Description détaillée
La gestion des situations critiques est difficile pour plusieurs raisons :
- Premièrement, il existe une variabilité intra- et inter-individuelle significative de la pharmacocinétique des NACO, qui est encore accentuée dans le contexte critique par les interactions médicamenteuses avec d'autres agents qui interfèrent avec la P-GLYCOPROTÉINE (P-GP) et le cytochrome ( cytochrome P4503A4) dans patients souvent âgés et polymédicamentés, et par des variations rapides de la fonction rénale, indispensable à l'élimination des NACO.
- Deuxièmement, les directives biologiques sont faibles : il n'y a pas de marge thérapeutique claire ni de seuil de sécurité hémostatique validé, comme c'est le cas avec l'International Normalized Ratio (INR) pour les AVK. Les tests de coagulation conventionnels (PT/aPTT) sont mal standardisés et difficiles à interpréter. Les tests pour mesurer les concentrations sériques de ces médicaments ne sont pas répandus en dehors de quelques hôpitaux universitaires.
- Troisièmement, il y a un manque d'expérience clinique. Les analyses des situations critiques survenues lors des essais cliniques ont été faites après coup et les données recueillies sont hétérogènes et incomplètes. Les cas cliniques rapportés dans la littérature sont rarement bien documentés.
L'objectif de l'observatoire est d'acquérir rapidement un retour d'expérience documenté et approfondi sur l'expérience clinique de ces nouveaux médicaments qui pourra conférer un niveau de preuve supérieur aux recommandations de prise en charge des patients traités.
Type d'étude
Inscription (Réel)
Contacts et emplacements
Lieux d'étude
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Brussels, Belgique
- CHU Brugmann
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Agen, France
- CH Agen
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Amiens, France
- CHU d'Amiens
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Annecy, France
- CHR Annecy
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Besançon, France
- CHU Besançon
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Bordeaux, France
- CHU Bordeaux
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Castres, France
- Ch Castres
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Chambery, France
- CH Chambéry
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Clermont-ferrand, France
- CHU Clermont-Ferrand
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Contamine-sur-Arve, France
- CH Alpes Léman
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Dijon, France
- CHU Dijon
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GAP, France
- CH Gap
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Grenoble, France, 38043
- CHU de Grenoble
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Grenoble, France
- Groupe Hospitalier Mutualiste Grenoble
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Lille, France
- Chru Lille
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Lyon, France
- HCL - Edouard Herriot
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Lyon, France
- HCL - Hôpital de la Croix-Rousse
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Lyon, France
- HCL - Lyon Sud
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Marseille, France
- CHU Marseille
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Montpellier, France
- CHU Montpellier
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Nancy, France
- Chu Nancy
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Nancy, France
- Centre Emile Gallé - SINCAL
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Nantes, France
- CHU Nantes
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Nimes, France
- CHU Nimes
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Niort, France
- CH de Niort
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Paris, France
- APHP - Antoine Béclère
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Paris, France
- APHP - Tenon
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Paris, France
- APHP Henri Mondor
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Paris, France
- APHP Hôpital Bichat
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Paris, France
- APHP Hopital Cochin
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Paris, France
- APHP Site St Antoine
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Paris, France
- Aphp-Hegp
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Paris, France
- APHP-Hôpital Beaujon
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Paris, France
- Centre Hôpital Américain
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Paris, France
- CHU Bicetre
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Rennes, France
- CHU Rennes
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Strasbourg, France
- CHRU Strasbourg - Hôpital Civil
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Toulon, France
- Hôpital d'Instruction des Armées Sainte-Anne
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Toulouse, France
- CHU Toulouse
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Voiron, France
- Ch Voiron
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haute-Savoie
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Thonon-les-Bains, haute-Savoie, France
- Hopitaux du Leman
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Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
Accepte les volontaires sains
Sexes éligibles pour l'étude
Méthode d'échantillonnage
Population étudiée
La description
Critère d'intégration:
- Âge ≥ 18 ans
- Prise en charge en vue d'une intervention chirurgicale ou d'un geste invasif, urgent ou non
- Pris en charge et hospitalisé pour saignement actif
- Traitement au long cours (dans l'indication fibrillation auriculaire ou traitement de l'embolie pulmonaire ou de la thrombose veineuse profonde) par au moins un agent antithrombotique de la liste suivante : DABIGATRAN ETEXILATE MESYLATE ou RIVAROXABAN ou APIXABAN
Critère d'exclusion:
- Femmes enceintes
- Refus de participer à l'étude : inscrit dans le registre de non-inclusion
- Antithrombotiques indiqués pour la prévention de la thromboembolie veineuse
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Modèles d'observation: Cohorte
- Perspectives temporelles: Éventuel
Cohortes et interventions
Groupe / Cohorte |
Intervention / Traitement |
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complications et respect des recommandations GIHP
Description à 1 mois post-intervention d'un événement potentiel
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Description des complications, observance, événements hémorragiques majeurs, traitements, stratégies d'inversion.
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Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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complications et respect des recommandations GIHP
Délai: A 1 mois
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Association entre le taux d'incidence à 1 mois post-intervention d'un événement parmi les complications suivantes et le respect des recommandations du GIHP (en annexe) évalué par un critère composite Événement cardiovasculaire majeur (syndrome coronarien aigu, choc cardiogénique, accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire (AIT) , événement thromboembolique du système nerveux central (extra-SNC)). Évènement hémorragique majeur dans le groupe de patients ayant subi une intervention invasive en urgence. Saignement continu après prise en charge (traitement, inversion) dans le groupe de patients pris en charge pour saignement. Conformité aux recommandations du GIHP (en annexe) évaluée par un critère composite basé sur :
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A 1 mois
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Gestion du NOAC
Délai: pendant la période périopératoire
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Tous les traitements NOAC seront enregistrés
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pendant la période périopératoire
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Description des stratégies d'inversion
Délai: pendant la période périopératoire
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l'utilisation ou non des stratégies d'inversion sera décrite
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pendant la période périopératoire
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Résultats des tests de coagulation
Délai: pendant la période périopératoire
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Les résultats des tests de coagulation seront enregistrés
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pendant la période périopératoire
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Collaborateurs et enquêteurs
Parrainer
Collaborateurs
Les enquêteurs
- Chercheur principal: Pierre ALBALADEJO, MD, University Hospital, Grenoble
Publications et liens utiles
Publications générales
- Pernod G, Albaladejo P, Godier A, Samama CM, Susen S, Gruel Y, Blais N, Fontana P, Cohen A, Llau JV, Rosencher N, Schved JF, de Maistre E, Samama MM, Mismetti P, Sie P; Working Group on Perioperative Haemostasis. Management of major bleeding complications and emergency surgery in patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants, thrombin or factor-Xa inhibitors: proposals of the working group on perioperative haemostasis (GIHP) - March 2013. Arch Cardiovasc Dis. 2013 Jun-Jul;106(6-7):382-93. doi: 10.1016/j.acvd.2013.04.009. Epub 2013 Jun 25.
- Marlu R, Hodaj E, Paris A, Albaladejo P, Cracowski JL, Pernod G. Effect of non-specific reversal agents on anticoagulant activity of dabigatran and rivaroxaban: a randomised crossover ex vivo study in healthy volunteers. Thromb Haemost. 2012 Aug;108(2):217-24. doi: 10.1160/TH12-03-0179. Epub 2012 May 25. Erratum In: Thromb Haemost. 2013 Jan;109(1):169.
- Sie P, Samama CM, Godier A, Rosencher N, Steib A, Llau JV, Van der Linden P, Pernod G, Lecompte T, Gouin-Thibault I, Albaladejo P; Working Group on Perioperative Haemostasis; French Study Group on Thrombosis and Haemostasis. Surgery and invasive procedures in patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants: thrombin or factor-Xa inhibitors. Recommendations of the Working Group on Perioperative Haemostasis and the French Study Group on Thrombosis and Haemostasis. Arch Cardiovasc Dis. 2011 Dec;104(12):669-76. doi: 10.1016/j.acvd.2011.09.001. Epub 2011 Oct 29.
- Healey JS, Eikelboom J, Douketis J, Wallentin L, Oldgren J, Yang S, Themeles E, Heidbuchel H, Avezum A, Reilly P, Connolly SJ, Yusuf S, Ezekowitz M; RE-LY Investigators. Periprocedural bleeding and thromboembolic events with dabigatran compared with warfarin: results from the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) randomized trial. Circulation. 2012 Jul 17;126(3):343-8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.090464. Epub 2012 Jun 14. Erratum In: Circulation. 2012 Sep 4;126(10):e160. Heidbuchle, Hein [corrected to Heidbuchel, Hein].
- Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J, Sinnaeve P, Camm AJ, Kirchhof P; European Heart Rhythm Association. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2013 May;15(5):625-51. doi: 10.1093/europace/eut083.
- Godon A, Gabin M, Levy JH, Huet O, Chapalain X, David JS, Tacquard C, Sattler L, Minville V, Memier V, Blanie A, Godet T, Leone M, De Maistre E, Gruel Y, Roullet S, Vermorel C, Samama CM, Bosson JL, Albaladejo P; GIHP-NACO Study Group. Management of urgent invasive procedures in patients treated with direct oral anticoagulants: An observational registry analysis. Thromb Res. 2022 Aug;216:106-112. doi: 10.1016/j.thromres.2022.06.005. Epub 2022 Jun 22.
Dates d'enregistrement des études
Dates principales de l'étude
Début de l'étude
Achèvement primaire (Réel)
Achèvement de l'étude (Réel)
Dates d'inscription aux études
Première soumission
Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité
Première publication (Estimation)
Mises à jour des dossiers d'étude
Dernière mise à jour publiée (Réel)
Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité
Dernière vérification
Plus d'information
Termes liés à cette étude
Mots clés
Termes MeSH pertinents supplémentaires
Autres numéros d'identification d'étude
- DCIC 13 18
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