Observatório de Procedimentos Invasivos e Sangramento em Pacientes Tratados com Novos Anticoagulantes Orais (GIHP-NACO)
A chegada ao mercado de inibidores orais diretos do fator Xa e do fator IIa (dabigatrana (Pradaxa®), rivaroxabana (Xarelto®), apixabana (Eliquis®) e outros que virão em breve) levanta novas questões entre os médicos confrontados com o manejo de emergência de pacientes tratados com essas novas drogas. É provável que esses novos anticoagulantes orais (NOACs) conquistem uma fatia significativa do mercado nas indicações de prevenção secundária de tromboembolismo venoso e prevenção de eventos cardioembólicos em pacientes com fibrilação atrial não valvular, devido ao seu benefício clínico líquido e à praticidade de uso em comparação com antagonistas da vitamina K (AVKs).
No entanto, apesar do fato de os NOACs reduzirem a incidência de sangramento intracraniano em cerca de metade em comparação com os AVKs, o risco permanece significativo; além disso, em ensaios clínicos, essas drogas tiveram pouco ou nenhum efeito na redução da incidência de sangramento extracraniano importante. Na prática diária, onde a indicação pode ser expandida para populações não selecionadas e devido ao potencial de uso indevido, é provável que a incidência de complicações hemorrágicas seja maior do que a relatada em ensaios clínicos. De fato, os numerosos alertas emanados de agências reguladoras em vários países (EUA, Austrália, etc.) não existe uma estratégia de gestão validada.
Além disso, como esses medicamentos podem ser prescritos por meses ou anos, os pacientes podem eventualmente ser expostos a situações de alto risco hemorrágico, como cirurgias de emergência ou procedimentos invasivos, traumas, etc. Análise dos dados do estudo: dabigatrana versus varfarina em pacientes com fibrilação atrial (RE-LY) mostrou que, durante os dois anos de seguimento, cerca de 25% dos pacientes foram submetidos a um procedimento invasivo, desde a inserção de marca-passo até cirurgia de grande porte. Assim, uma grande proporção de pacientes tratados com NOACs está preocupada com esse problema.
Perante um afluxo progressivamente crescente de doentes em situação crítica (hemorragia ativa ou necessidade de assegurar hemostasia rapidamente antes de um procedimento invasivo), urge definir a conduta a adotar com base na experiência adquirida nos primeiros casos. Este é o objetivo do observatório de língua francesa GIHP-NACO criado pelo GIHP (Grupo de Trabalho Francês sobre Hemostasia Perioperatória).
Por enquanto, então, as recomendações de manejo derivam de opiniões de especialistas baseadas em dados farmacocinéticos e na correção parcial da hipocoagulabilidade induzida por NOAC por vários pró-coagulantes inespecíficos (concentrados de complexos de protrombina ativados ou não ativados, fator VIIa recombinante). Esses pró-coagulantes são atualmente utilizados de forma empírica no controle de sangramentos, com tantos sucessos quanto insucessos relatados na literatura, sendo, portanto, incerta sua relação risco-benefício nesses pacientes.
Visão geral do estudo
Status
Condições
Intervenção / Tratamento
Descrição detalhada
A gestão de situações críticas é difícil por várias razões:
- Primeiro, existe uma variabilidade intra e interindividual significativa na farmacocinética dos NOACs, que é ainda mais intensificada no cenário crítico por interações medicamentosas com outros agentes que interferem com a P-GLICOPROTEÍNA (P-GP) e citocromo (citocromo P4503A4) em pacientes muitas vezes idosos e multimedicados, e por variações rápidas na função renal, que é essencial para a eliminação dos NOACs.
- Em segundo lugar, a orientação biológica é fraca: não há faixa terapêutica clara nem corte de segurança hemostática validado, como é o caso da Razão Normalizada Internacional (INR) para AVKs. Os testes de coagulação convencionais (PT/aPTT) são pouco padronizados e difíceis de interpretar. Ensaios para medir as concentrações séricas dessas drogas não são difundidos fora de alguns hospitais universitários.
- Em terceiro lugar, há falta de experiência clínica. As análises das situações críticas ocorridas durante os ensaios clínicos foram feitas a posteriori e os dados coletados são heterogêneos e incompletos. Os casos clínicos relatados na literatura raramente são bem documentados.
O objetivo do observatório é adquirir rapidamente um feedback documentado e completo sobre a experiência clínica com esses novos medicamentos que poderão conferir um maior nível de evidência às recomendações de manejo para pacientes tratados.
Tipo de estudo
Inscrição (Real)
Contactos e Locais
Locais de estudo
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Brussels, Bélgica
- CHU Brugmann
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Agen, França
- CH Agen
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Amiens, França
- CHU d'Amiens
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Annecy, França
- CHR Annecy
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Besançon, França
- CHU Besancon
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Bordeaux, França
- CHU Bordeaux
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Castres, França
- Ch Castres
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Chambery, França
- CH Chambery
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Clermont-ferrand, França
- Chu Clermont-Ferrand
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Contamine-sur-Arve, França
- CH Alpes Léman
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Dijon, França
- CHU Dijon
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GAP, França
- CH Gap
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Grenoble, França, 38043
- CHU de Grenoble
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Grenoble, França
- Groupe Hospitalier Mutualiste Grenoble
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Lille, França
- CHRU LILLE
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Lyon, França
- HCL - Edouard Herriot
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Lyon, França
- HCL - Hôpital de la Croix-Rousse
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Lyon, França
- HCL - Lyon Sud
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Marseille, França
- CHU Marseille
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Montpellier, França
- CHU Montpellier
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Nancy, França
- CHU Nancy
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Nancy, França
- Centre Emile Gallé - SINCAL
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Nantes, França
- CHU Nantes
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Nimes, França
- CHU Nîmes
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Niort, França
- CH de Niort
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Paris, França
- APHP - Antoine Béclère
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Paris, França
- APHP - Tenon
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Paris, França
- APHP Henri Mondor
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Paris, França
- APHP Hôpital Bichat
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Paris, França
- APHP Hôpital Cochin
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Paris, França
- APHP Site St Antoine
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Paris, França
- Aphp-Hegp
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Paris, França
- APHP-Hôpital Beaujon
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Paris, França
- Centre Hôpital Américain
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Paris, França
- CHU Bicetre
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Rennes, França
- CHU Rennes
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Strasbourg, França
- CHRU Strasbourg - Hôpital Civil
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Toulon, França
- Hôpital d'instruction des armées Sainte-Anne
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Toulouse, França
- CHU Toulouse
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Voiron, França
- CH Voiron
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haute-Savoie
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Thonon-les-Bains, haute-Savoie, França
- Hopitaux du Leman
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Critérios de participação
Critérios de elegibilidade
Idades elegíveis para estudo
Aceita Voluntários Saudáveis
Gêneros Elegíveis para o Estudo
Método de amostragem
População do estudo
Descrição
Critério de inclusão:
- Idade ≥ 18 anos
- Gerenciado em vista de cirurgia ou procedimento invasivo, de emergência ou não
- Gerenciado e hospitalizado por sangramento ativo
- Terapia de longo prazo (na indicação de fibrilação atrial ou tratamento de embolia pulmonar ou trombose venosa profunda) com pelo menos um agente antitrombótico da lista a seguir: DABIGATRAN ETEXILATE MESYLATE ou RIVAROXABAN ou APIXABAN
Critério de exclusão:
- mulheres grávidas
- Recusa em participar do estudo: listado no registro de não inclusão
- Antitrombóticos indicados na prevenção do tromboembolismo venoso
Plano de estudo
Como o estudo é projetado?
Detalhes do projeto
- Modelos de observação: Coorte
- Perspectivas de Tempo: Prospectivo
Coortes e Intervenções
Grupo / Coorte |
Intervenção / Tratamento |
|---|---|
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complicações e conformidade com as recomendações do GIHP
Descrição 1 mês após a intervenção de um evento potencial
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Descrição das complicações, adesão, grandes eventos hemorrágicos, tratamentos, estratégias de reversão.
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O que o estudo está medindo?
Medidas de resultados primários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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complicações e conformidade com as recomendações do GIHP
Prazo: Com 1 mês
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Associação entre a taxa de incidência 1 mês após a intervenção de um evento entre as seguintes complicações e a conformidade com as recomendações do GIHP (anexas) avaliadas por um desfecho composto Evento cardiovascular maior (síndrome coronariana aguda, choque cardiogênico, acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório (AIT) , Evento tromboembólico do Sistema Nervoso Central (extra-SNC). Evento hemorrágico maior no grupo de pacientes submetidos a procedimento invasivo de emergência. Sangramento contínuo após tratamento (tratamento, reversão) no grupo de pacientes tratados para sangramento. Conformidade com as recomendações do GIHP (anexas) avaliadas por um endpoint composto com base em:
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Com 1 mês
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Medidas de resultados secundários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Gerenciamento NOAC
Prazo: durante o período perioperatório
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Todos os tratamentos com NOAC serão registrados
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durante o período perioperatório
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descrição das estratégias de reversão
Prazo: durante o período perioperatório
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será descrito o uso ou não de estratégias de reversão
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durante o período perioperatório
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Resultados do teste de coagulação
Prazo: durante o período perioperatório
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Os resultados do teste de coagulação serão registrados
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durante o período perioperatório
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Colaboradores
Investigadores
- Investigador principal: Pierre ALBALADEJO, MD, University Hospital, Grenoble
Publicações e links úteis
Publicações Gerais
- Pernod G, Albaladejo P, Godier A, Samama CM, Susen S, Gruel Y, Blais N, Fontana P, Cohen A, Llau JV, Rosencher N, Schved JF, de Maistre E, Samama MM, Mismetti P, Sie P; Working Group on Perioperative Haemostasis. Management of major bleeding complications and emergency surgery in patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants, thrombin or factor-Xa inhibitors: proposals of the working group on perioperative haemostasis (GIHP) - March 2013. Arch Cardiovasc Dis. 2013 Jun-Jul;106(6-7):382-93. doi: 10.1016/j.acvd.2013.04.009. Epub 2013 Jun 25.
- Marlu R, Hodaj E, Paris A, Albaladejo P, Cracowski JL, Pernod G. Effect of non-specific reversal agents on anticoagulant activity of dabigatran and rivaroxaban: a randomised crossover ex vivo study in healthy volunteers. Thromb Haemost. 2012 Aug;108(2):217-24. doi: 10.1160/TH12-03-0179. Epub 2012 May 25. Erratum In: Thromb Haemost. 2013 Jan;109(1):169.
- Sie P, Samama CM, Godier A, Rosencher N, Steib A, Llau JV, Van der Linden P, Pernod G, Lecompte T, Gouin-Thibault I, Albaladejo P; Working Group on Perioperative Haemostasis; French Study Group on Thrombosis and Haemostasis. Surgery and invasive procedures in patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants: thrombin or factor-Xa inhibitors. Recommendations of the Working Group on Perioperative Haemostasis and the French Study Group on Thrombosis and Haemostasis. Arch Cardiovasc Dis. 2011 Dec;104(12):669-76. doi: 10.1016/j.acvd.2011.09.001. Epub 2011 Oct 29.
- Healey JS, Eikelboom J, Douketis J, Wallentin L, Oldgren J, Yang S, Themeles E, Heidbuchel H, Avezum A, Reilly P, Connolly SJ, Yusuf S, Ezekowitz M; RE-LY Investigators. Periprocedural bleeding and thromboembolic events with dabigatran compared with warfarin: results from the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) randomized trial. Circulation. 2012 Jul 17;126(3):343-8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.090464. Epub 2012 Jun 14. Erratum In: Circulation. 2012 Sep 4;126(10):e160. Heidbuchle, Hein [corrected to Heidbuchel, Hein].
- Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J, Sinnaeve P, Camm AJ, Kirchhof P; European Heart Rhythm Association. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2013 May;15(5):625-51. doi: 10.1093/europace/eut083.
- Godon A, Gabin M, Levy JH, Huet O, Chapalain X, David JS, Tacquard C, Sattler L, Minville V, Memier V, Blanie A, Godet T, Leone M, De Maistre E, Gruel Y, Roullet S, Vermorel C, Samama CM, Bosson JL, Albaladejo P; GIHP-NACO Study Group. Management of urgent invasive procedures in patients treated with direct oral anticoagulants: An observational registry analysis. Thromb Res. 2022 Aug;216:106-112. doi: 10.1016/j.thromres.2022.06.005. Epub 2022 Jun 22.
Datas de registro do estudo
Datas Principais do Estudo
Início do estudo
Conclusão Primária (Real)
Conclusão do estudo (Real)
Datas de inscrição no estudo
Enviado pela primeira vez
Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ
Primeira postagem (Estimativa)
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Última Atualização Postada (Real)
Última atualização enviada que atendeu aos critérios de controle de qualidade
Última verificação
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Palavras-chave
Termos MeSH relevantes adicionais
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- DCIC 13 18
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Ensaios clínicos em Fibrilação atrial
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CortexAblacon, Inc.Ativo, não recrutandoFibrilação atrial | Arritmias Cardíacas | Arritmia | Flutter Atrial | Fibrilação Atrial, Persistente | Taquicardia Atrial | Arritmia Atrial | Fibrilação Atrial Paroxística | Fibrilação Atrial, Paroxística ou PersistenteEstados Unidos, Bélgica, Holanda, Tcheca
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Medtronic Cardiac Ablation SolutionsRecrutamentoFibrilação Atrial Paroxística (FAP) | Fibrilação Atrial Persistente | Fibrilação Atrial (FA)Austrália, Estados Unidos, França, Bélgica, Suíça, Tcheca
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LUMA Vision Ltd.RecrutamentoFibrilação atrial | Flutter Atrial | Arritmia AtrialCroácia
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LUMA Vision Ltd.RecrutamentoFibrilação atrial | Flutter Atrial | Arritmia AtrialTcheca
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Angelo BivianoConcluído
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Vital Audio IncMinneapolis Heart Institute FoundationAinda não está recrutandoFlutter Atrial | Fibrilação Atrial (FA)
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Boston Scientific CorporationRecrutamentoFechamento do Apêndice Atrial Esquerdo | Fibrilação Atrial (FA) Não ValvularEspanha, Alemanha, Dinamarca, Suíça, Itália