Osservatorio sulle procedure invasive e sul sanguinamento nei pazienti trattati con nuovi anticoagulanti orali (GIHP-NACO)

L'arrivo sul mercato degli inibitori orali diretti del fattore Xa e del fattore IIa (dabigatran (Pradaxa®), rivaroxaban (Xarelto®), apixaban (Eliquis®) e altri di prossima uscita) solleva nuovi interrogativi tra i medici che si confrontano con la gestione dell'emergenza dei pazienti trattati con questi nuovi farmaci. È probabile che questi nuovi anticoagulanti orali (NOAC) alla fine conquisteranno una quota di mercato significativa nelle indicazioni per la prevenzione secondaria della tromboembolia venosa e la prevenzione degli eventi cardioembolici nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare, grazie al loro netto beneficio clinico e alla loro praticità d'uso rispetto con antagonisti della vitamina K (AVK).

Tuttavia, nonostante il fatto che i NOAC riducano l'incidenza di sanguinamento intracranico di circa la metà rispetto agli AVK, il rischio rimane significativo; inoltre, negli studi clinici, questi farmaci hanno avuto un effetto scarso o nullo sulla riduzione dell'incidenza di emorragie extracraniche maggiori. Nella pratica quotidiana, dove l'indicazione potrebbe essere estesa a popolazioni non selezionate ea causa di un potenziale uso improprio, è probabile che l'incidenza di complicanze emorragiche sia superiore a quella riportata negli studi clinici. Lo testimoniano, infatti, i numerosi alert provenienti dalle agenzie regolatorie di vari paesi (Stati Uniti, Australia, ecc.), che dovrebbero servire a ricordare che questi anticoagulanti hanno un reale potenziale di complicanze emorragiche e, in assenza di un antidoto, non esiste una strategia di gestione convalidata.

Inoltre, poiché questi farmaci possono essere prescritti per mesi o anni, i pazienti possono eventualmente essere esposti a situazioni ad alto rischio emorragico, come interventi chirurgici d'urgenza o procedure invasive, traumi, ecc. Analisi dei dati dello studio: dabigatran vs warfarin in pazienti con la fibrillazione atriale (RE-LY) ha mostrato che durante i due anni di follow-up, circa il 25% dei pazienti è stato sottoposto a una procedura invasiva, che va dall'inserimento del pacemaker alla chirurgia maggiore. Pertanto, un'ampia percentuale di pazienti trattati con NOAC è preoccupata per questo problema.

In previsione di un afflusso progressivamente crescente di pazienti in situazione critica (emorragia attiva o necessità di assicurare rapidamente l'emostasi prima di una procedura invasiva), è urgente definire i comportamenti da adottare sulla base dell'esperienza maturata fin dai primi casi. È questo l'obiettivo dell'osservatorio GIHP-NACO francofono istituito dal GIHP (gruppo di lavoro francese sull'emostasi perioperatoria).

Per il momento, quindi, le raccomandazioni gestionali derivano da pareri di esperti basati su dati di farmacocinetica e sulla correzione parziale dell'ipocoagulabilità indotta da NOAC da parte di vari procoagulanti aspecifici (concentrati di complesso protrombinico non attivato o attivato, fattore VIIa ricombinante). Questi procoagulanti sono attualmente utilizzati in modo empirico per controllare il sanguinamento, con tanti successi quanti fallimenti riportati in letteratura, e il loro rapporto rischio-beneficio in questi pazienti è quindi incerto.