L'influence de la limitation de la fréquence cardiaque sur la tolérance à l'effort chez les patients porteurs d'un stimulateur cardiaque. (TREPPE)

Proposition originale : L'incompétence chronotrope iatrogène entraîne-t-elle une altération de la capacité d'exercice chez les patients atteints d'ICC ?

Objectif L'objectif de cette proposition est d'examiner les effets de l'IC iatrogène sur la capacité d'exercice chez des sujets témoins et des patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique.

Hypothèse L'incompétence chronotrope iatrogène ne contribue pas significativement à la diminution de la capacité d'effort chez les insuffisants cardiaques ou les sujets témoins porteurs de stimulateurs cardiaques.

Méthodes RÉDUCTION DE LA FRÉQUENCE CARDIAQUE AU REPOS ET À L'EXERCICE Chez les patients présentant un rythme sinusal, la présente proposition utilise un médicament contre l'insuffisance cardiaque appelé ivabradine. Cet agent, un bloqueur de canal If, cible spécifiquement le nœud sinusal conduisant à un rythme cardiaque plus lent. L'agent est approuvé et homologué pour une utilisation chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque aux doses proposées. L'ivabradine ralentit la fréquence sinusale sans aucun des effets périphériques des bêta-bloquants. La diminution de la fréquence cardiaque avec l'ivabradine améliore la fonction cardiaque et les résultats liés au degré de bradycardie atteint.

Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, la présente proposition recrutera des patients atteints de CRT et de fibrillation auriculaire qui ont subi une ablation du nœud auriculo-ventriculaire (AVN) pour améliorer l'efficacité de la CRT. Les patients qui ont subi une ablation AVN dépendent de leur stimulateur cardiaque, et nous pouvons donc contrôler leur fréquence cardiaque avec précision.

SÉLECTION DES SUJETS Critères d'inclusion Nous n'inclurons que les patients capables de donner un consentement écrit éclairé, qui sera obtenu chez tous les sujets, et ceux capables d'effectuer un test d'effort maximal. Étant donné que nous menons l'étude sur trois groupes de patients, d'autres critères d'inclusion pour chaque groupe sont décrits ci-dessous.

Critères d'inclusion - groupe CRT-rythme sinusal Nous recruterons 25 patients atteints d'ICC sévère sous traitement médical autrement toléré de manière optimale qui ont subi une thérapie de resynchronisation cardiaque au moins 3 mois auparavant. Ces personnes suivront un traitement médical optimal pour leur insuffisance cardiaque sans changement de médicament ni exacerbation au cours des 3 mois précédents. Ils ne prendront pas actuellement d'ivabradine.

Critères d'inclusion - groupe CRT-fibrillation auriculaire Nous recruterons 25 patients atteints d'ICC sévère sous traitement médical autrement toléré de manière optimale qui ont subi une thérapie de resynchronisation cardiaque au moins 3 mois auparavant. Tous les patients seront auparavant dépendants d'un stimulateur cardiaque ou auront une fibrillation auriculaire « bloquée » en raison d'un traitement médical ou d'une précédente ablation nodale auriculo-ventriculaire.

Critères d'inclusion - groupe témoin Les sujets témoins (n=25) seront recrutés à la clinique générale des stimulateurs cardiaques. Ils subiront une échocardiographie pour exclure une maladie cardiaque structurelle. Ils n'auront aucune contre-indication aux tests d'effort ou à l'ivabradine.

Critères d'exclusion Nous exclurons les sujets souffrant de troubles musculo-squelettiques limitant la capacité d'exercice, les patients atteints de maladies vasculaires périphériques, ceux souffrant de troubles inflammatoires tels que la polyarthrite rhumatoïde et les maladies des voies respiratoires. D'autres exclusions incluent des contre-indications à l'utilisation de l'ivabradine telles qu'une insuffisance hépatique sévère, une insuffisance rénale significative (clairance de la créatinine

ÉCHOCARDIOGRAPHIE Chaque sujet subira un examen échocardiographique complet. Les images seront stockées sur une base de données disponible dans le commerce (Echopac PC, GE-Vingmed, USA) et analysées hors ligne. Nous évaluerons les variables de la fonction systolique et diastolique du VG, la régurgitation mitrale et la pression artérielle pulmonaire.

TEST D'EXERCICE Les patients décriront leur propre classe de symptômes NYHA au début de chaque séance d'exercice. Chaque individu sera invité à un test de familiarisation une fois qu'il aura accepté l'étude. Au moins une semaine après le test de familiarisation, les patients atteints d'insuffisance cardiaque et les témoins retourneront au laboratoire d'exercices et seront randomisés pour recevoir soit de l'ivabradine (7,5 mg) soit un placebo. La semaine suivante, ils reviendront pour le deuxième bras. La randomisation sera réalisée en pharmacie pour assurer la mise en aveugle du sujet, du technicien et de l'investigateur. Après avoir ingéré la capsule, le sujet sera invité à attendre une heure avant le début du test d'effort.

Avant le début de l'exercice, les appareils des patients seront programmés sur une fréquence de base de 40 bts/min et ils seront ensuite randomisés pour que leur appareil soit programmé pour activer ou désactiver la réponse au rythme. Un écran séparera le moniteur électrocardiographique, qui sera observé par le technicien non aveugle, du chariot métabolique, qui sera observé par le médecin aveugle. La semaine suivante, l'autre mode sera activé. À la fin de chaque test, l'appareil revient à son réglage d'origine.

Pour les tests sur tapis roulant, nous utiliserons le protocole de Bruce modifié par l'ajout d'un « stade 0 » au début consistant en 3 minutes d'exercice à 1,61 km/h (1 mile/heure) avec une pente de 5 %. Lors de chaque test, l'air expiré sera collecté en continu et une analyse des échanges gazeux métaboliques effectuée (Vmax 29, Sensormedics, USA). Le système sera recalibré avant chaque essai. Les sujets seront encouragés à faire de l'exercice jusqu'à l'épuisement, et un rapport d'échange respiratoire (RER), (VCO2/VO2) supérieur à 1,1 sera pris pour suggérer un effort maximal. Le seuil anaérobie pour chaque test sera calculé à l'aide de la méthode de la pente VO2/VCO2. À la fin de chaque étape et au plus fort de l'exercice, les sujets seront invités à indiquer leur score de dyspnée ou de fatigue sur une échelle de 0 (aucun symptôme) à 10 (symptômes maximaux) en utilisant le système de notation standardisé de Borg. La pente relative aux scores des symptômes par rapport à la ventilation (Borg/VE) pour chaque sujet peut ensuite être tracée. Nous examinerons également d'autres variables ventilatoires telles que le volume courant (VT) et la fréquence (f) de la ventilation.