A influência da limitação da frequência cardíaca na tolerância ao exercício em pacientes com marcapasso. (TREPPE)

Proposta original: A incompetência cronotrópica iatrogênica leva ao comprometimento da capacidade de exercício em pacientes com ICC

Objetivo O objetivo desta proposta é examinar os efeitos do IC iatrogênico na capacidade de exercício em controles e pacientes com insuficiência cardíaca crônica.

Hipótese A incompetência cronotrópica iatrogênica não contribui significativamente para reduções na capacidade de exercício em pacientes com insuficiência cardíaca ou controles com marcapassos.

Métodos REDUZINDO A FREQUÊNCIA CARDÍACA EM REPOUSO E EXERCÍCIO Em pacientes com ritmo sinusal, a presente proposta utiliza um medicamento para insuficiência cardíaca denominado ivabradina. Este agente, um bloqueador do canal If, visa especificamente o nódulo sinusal, levando a uma frequência cardíaca mais lenta. O agente é aprovado e licenciado para uso em pacientes com insuficiência cardíaca nas doses propostas. A ivabradina diminui a frequência sinusal sem nenhum dos efeitos periféricos dos betabloqueadores. A redução da frequência cardíaca com ivabradina melhora a função cardíaca e os resultados relacionados ao grau de bradicardia alcançado.

Em pacientes com fibrilação atrial, a presente proposta recrutará pacientes com TRC e fibrilação atrial submetidos à ablação do nódulo atrioventricular (NAV) para melhorar a eficácia da TRC. Os pacientes submetidos à ablação do AVN dependem de seu marca-passo e, portanto, podemos controlar sua frequência cardíaca com precisão.

SELEÇÃO DE INDIVÍDUOS Critérios de inclusão Incluiremos apenas pacientes capazes de fornecer consentimento informado por escrito, que será obtido em todos os indivíduos, e aqueles capazes de realizar um teste de exercício de pico. Como estamos realizando o estudo em três grupos de pacientes, outros critérios de inclusão para cada grupo são descritos abaixo.

Critérios de inclusão - grupo de ritmo sinusal CRT Vamos inscrever 25 pacientes com ICC grave em terapia médica de outra forma otimamente tolerada que foram submetidos a terapia de ressincronização cardíaca pelo menos 3 meses antes. Esses indivíduos estarão em terapia médica ideal para insuficiência cardíaca sem alteração na medicação ou exacerbação nos 3 meses anteriores. No momento, eles não estarão tomando ivabradina.

Critérios de inclusão - Grupo TRC-fibrilação atrial Inscreveremos 25 pacientes com ICC grave em terapia médica otimamente tolerada que tenham sido submetidos à terapia de ressincronização cardíaca há pelo menos 3 meses. Todos os pacientes serão previamente dependentes de marca-passo ou terão fibrilação atrial 'bloqueada' devido a terapia médica ou ablação nodal atrioventricular anterior.

Critérios de inclusão - grupo controle Os indivíduos controle (n=25) serão recrutados na clínica geral de marcapassos. Eles serão submetidos a ecocardiografia para excluir doença cardíaca estrutural. Eles não terão contra-indicações para teste de esforço ou ivabradina.

Critérios de exclusão Excluiremos indivíduos com distúrbios musculoesqueléticos que limitam a capacidade de exercício, pacientes com doença vascular periférica, aqueles com distúrbios inflamatórios como artrite reumatóide e doenças das vias aéreas. Outras exclusões incluem contraindicações ao uso de ivabradina, como insuficiência hepática grave, insuficiência renal significativa (depuração de creatinina

ECOCARDIOGRAFIA Cada indivíduo será submetido a um exame ecocardiográfico completo. As imagens serão armazenadas em um banco de dados comercialmente disponível (Echopac PC, GE-Vingmed, EUA) e analisadas offline. Avaliaremos variáveis ​​da função sistólica e diastólica do VE, regurgitação mitral e pressão arterial pulmonar.

TESTE DE EXERCÍCIO Os pacientes irão descrever sua própria classe de sintomas NYHA no início de cada sessão de exercício. Cada indivíduo será convidado para um teste de familiarização assim que concordar com o estudo. Pelo menos uma semana após o teste de familiarização, pacientes com insuficiência cardíaca e controles retornarão ao laboratório de exercícios e serão randomizados para ivabradina (7,5mg) ou placebo. Na semana seguinte, eles retornarão para o segundo braço. A randomização será realizada na farmácia para garantir o cegamento do sujeito, do técnico e do investigador. Após a ingestão da cápsula, o sujeito será solicitado a aguardar uma hora antes do início do teste de esforço.

Antes do início do exercício, os dispositivos dos pacientes serão programados para uma frequência básica de 40 bts/min e, então, serão randomizados para que seus dispositivos sejam programados para ativar ou desativar a resposta de frequência. Uma tela separará o monitor eletrocardiográfico, que será observado pelo técnico não cego, do carrinho metabólico, que será observado pelo médico cego. Na semana seguinte, o outro modo será ativado. No final de cada teste, o dispositivo retornará à sua configuração original.

Para os testes em esteira, usaremos o protocolo de Bruce modificado pela adição de um 'estágio 0' no início, consistindo em 3 minutos de exercício a 1,61 km/h (1 milha/hora) com gradiente de 5%. Durante cada teste, o ar expirado será coletado continuamente e a análise das trocas gasosas metabólicas será realizada (Vmax 29, Sensormedics, EUA). O sistema será recalibrado antes de cada teste. Os sujeitos serão encorajados a se exercitarem até a exaustão, e uma relação de troca respiratória (RER), (VCO2/VO2) maior que 1,1 será considerada para sugerir um esforço máximo. O limiar anaeróbico para cada teste será calculado usando o método VO2/VCO2 slope. No final de cada estágio e no pico do exercício, os indivíduos serão solicitados a indicar sua pontuação para dispneia ou fadiga em uma escala de 0 (sem sintomas) a 10 (sintomas máximos) usando o sistema de pontuação padronizado de Borg. A inclinação relacionando as pontuações dos sintomas contra a ventilação (Borg/VE) para cada indivíduo pode então ser plotada. Também examinaremos outras variáveis ​​ventilatórias, como volume corrente (VC) e frequência (f) da ventilação.