L'influenza della limitazione della frequenza cardiaca sulla tolleranza all'esercizio nei pazienti con pacemaker. (TREPPE)

Proposta originale: l'incompetenza cronotropa iatrogena porta a una ridotta capacità di esercizio nei pazienti con CHF

Obiettivo Lo scopo di questa proposta è di esaminare gli effetti dell'IC iatrogeno sulla capacità di esercizio in soggetti di controllo e pazienti con scompenso cardiaco cronico.

Ipotesi L'incompetenza cronotropa iatrogena non contribuisce in modo significativo alla riduzione della capacità di esercizio nei pazienti con insufficienza cardiaca o nei soggetti di controllo portatori di pacemaker.

Metodi RIDUZIONE DELLA FREQUENZA CARDIACA A RIPOSO ED ESERCIZIO Nei pazienti con ritmo sinusale, la presente proposta utilizza un farmaco per l'insufficienza cardiaca chiamato ivabradina. Questo agente, un bloccante del canale If, ​​prende di mira specificamente il nodo del seno portando a una frequenza cardiaca più lenta. L'agente è approvato e concesso in licenza per l'uso in pazienti con insufficienza cardiaca alle dosi proposte. L'ivabradina rallenta la frequenza sinusale senza nessuno degli effetti periferici dei beta-bloccanti. L'abbassamento della frequenza cardiaca con ivabradina migliora la funzione cardiaca e gli esiti correlati al grado di bradicardia raggiunto.

Nei pazienti con fibrillazione atriale, la presente proposta recluterà pazienti con CRT e fibrillazione atriale sottoposti ad ablazione del nodo atrioventricolare (AVN) per migliorare l'efficacia della CRT. I pazienti sottoposti ad ablazione AVN dipendono dal loro pacemaker e possiamo quindi controllare accuratamente la loro frequenza cardiaca.

SELEZIONE DEI SOGGETTI Criteri di inclusione Includeremo solo i pazienti in grado di fornire il consenso informato scritto, che sarà ottenuto in tutti i soggetti, e quelli in grado di eseguire un test da sforzo di picco. Poiché stiamo conducendo lo studio su tre gruppi di pazienti, ulteriori criteri di inclusione per ciascun gruppo sono delineati di seguito.

Criteri di inclusione - Gruppo ritmo CRT-sinusale Arruolaremo 25 pazienti con CHF grave in terapia medica altrimenti tollerata in modo ottimale che sono stati sottoposti a terapia di resincronizzazione cardiaca almeno 3 mesi prima. Questi individui seguiranno una terapia medica ottimale per la loro insufficienza cardiaca senza alcun cambiamento nei farmaci o esacerbazione nei 3 mesi precedenti. Al momento non assumeranno ivabradina.

Criteri di inclusione - Gruppo CRT-fibrillazione atriale Arruolaremo 25 pazienti con CHF grave in terapia medica altrimenti tollerata in modo ottimale che sono stati sottoposti a terapia di resincronizzazione cardiaca almeno 3 mesi prima. Tutti i pazienti saranno precedentemente dipendenti da pacemaker o avranno fibrillazione atriale "bloccata" a causa di terapia medica o precedente ablazione linfonodale atrio-ventricolare.

Criteri di inclusione - gruppo di controllo I soggetti di controllo (n=25) saranno reclutati dalla clinica generale per i pacemaker. Saranno sottoposti a ecocardiografia per escludere cardiopatie strutturali. Non avranno controindicazioni al test da sforzo o all'ivabradina.

Criteri di esclusione Escluderemo i soggetti con disturbi muscoloscheletrici che limitano la capacità di esercizio, i pazienti con malattia vascolare periferica, quelli con disturbi infiammatori come l'artrite reumatoide e la malattia delle vie respiratorie. Altre esclusioni includono controindicazioni all'uso di ivabradina come grave compromissione epatica, significativa compromissione renale (clearance della creatinina

ECOCARDIOGRAFIA Ogni soggetto verrà sottoposto ad un esame ecocardiografico completo. Le immagini saranno memorizzate su un database disponibile in commercio (Echopac PC, GE-Vingmed, USA) e analizzate offline. Valuteremo le variabili della funzione sistolica e diastolica del ventricolo sinistro, il rigurgito mitralico e la pressione dell'arteria polmonare.

TEST DI ESERCIZIO I pazienti descriveranno la propria classe di sintomi NYHA all'inizio di ogni sessione di esercizio. Ogni individuo sarà invitato per un test di familiarizzazione una volta accettato lo studio. Almeno una settimana dopo il test di familiarizzazione, i pazienti con insufficienza cardiaca e i controlli torneranno al laboratorio di esercizio e saranno randomizzati a ivabradina (7,5 mg) o placebo. La settimana successiva torneranno per il secondo braccio. La randomizzazione sarà effettuata in farmacia per garantire l'accecamento del soggetto, del tecnico e dello sperimentatore. Dopo aver ingerito la capsula, al soggetto verrà chiesto di attendere un'ora prima dell'inizio del test da sforzo.

Prima dell'inizio dell'esercizio, i dispositivi dei pazienti saranno programmati su una frequenza base di 40 bts/min e saranno quindi randomizzati per avere il loro dispositivo programmato per attivare o disattivare la risposta in frequenza. Uno schermo separerà il monitor elettrocardiografico, che sarà osservato dal tecnico non cieco, dal carrello metabolico, che sarà osservato dal medico cieco. La settimana successiva verrà attivata l'altra modalità. Al termine di ogni test il dispositivo verrà riportato alla sua impostazione originale.

Per i test sul tapis roulant utilizzeremo il protocollo Bruce modificato con l'aggiunta di uno "stadio 0" all'inizio consistente in 3 minuti di esercizio a 1,61 km/ora (1 miglio/ora) con una pendenza del 5%. Durante ogni test, l'aria espirata verrà raccolta continuamente e verrà eseguita l'analisi dello scambio di gas metabolici (Vmax 29, Sensormedics, USA). Il sistema sarà ricalibrato prima di ogni test. I soggetti saranno incoraggiati a esercitarsi fino all'esaurimento e verrà preso un rapporto di scambio respiratorio (RER), (VCO2/VO2) maggiore di 1,1 per suggerire uno sforzo massimale. La soglia anaerobica per ciascun test sarà calcolata utilizzando il metodo della pendenza VO2/VCO2. Alla fine di ogni fase e al massimo dell'esercizio ai soggetti verrà chiesto di indicare il proprio punteggio per la dispnea o l'affaticamento su una scala da 0 (nessun sintomo) a 10 (sintomi massimi) utilizzando il sistema di punteggio Borg standardizzato. È quindi possibile tracciare la pendenza relativa ai punteggi dei sintomi rispetto alla ventilazione (Borg/VE) per ciascun soggetto. Esamineremo anche altre variabili ventilatorie come il volume corrente (VT) e la frequenza (f) della ventilazione.