Vliv omezení srdeční frekvence na toleranci zátěže u pacientů s kardiostimulátorem. (TREPPE)

Původní návrh: Vede iatrogenní chronotropní inkompetence k poškození zátěžové kapacity u pacientů s CHF?

Cíl Cílem tohoto návrhu je prozkoumat účinky iatrogenní CI na zátěžovou kapacitu u kontrolních subjektů a pacientů s chronickým srdečním selháním.

Hypotéza Iatrogenní chronotropní inkompetence významně nepřispívá ke snížení zátěžové kapacity u pacientů se srdečním selháním nebo u kontrolních subjektů s kardiostimulátorem.

Metody SNÍŽENÍ SRDEČNÍ FREKVENCE V KLIDU A ZÁTĚŽÍ U pacientů se sinusovým rytmem tento návrh využívá lék na srdeční selhání zvaný ivabradin. Toto činidlo, blokátor kanálu If, se specificky zaměřuje na sinusový uzel, což vede ke zpomalení srdeční frekvence. Přípravek je schválen a licencován pro použití u pacientů se srdečním selháním v navrhovaných dávkách. Ivabradin zpomaluje sinusovou frekvenci bez periferních účinků beta-blokátorů. Snížení srdeční frekvence pomocí ivabradinu zlepšuje srdeční funkci a výsledky související s dosaženým stupněm bradykardie.

U pacientů s fibrilací síní bude předložený návrh přijímat pacienty s CRT a fibrilací síní, kteří podstoupili ablaci atrioventrikulárního uzlu (AVN), aby se zlepšila účinnost CRT. Pacienti, kteří podstoupili ablaci AVN, jsou závislí na svém kardiostimulátoru, a proto můžeme přesně kontrolovat jejich srdeční frekvenci.

VÝBĚR SUBJEKTU Kritéria pro zařazení Zařadíme pouze pacienty schopné dát informovaný písemný souhlas, který bude získán u všech subjektů, a ty, kteří jsou schopni provést špičkový zátěžový test. Vzhledem k tomu, že studii provádíme na třech skupinách pacientů, jsou další kritéria pro zařazení pro každou skupinu uvedena níže.

Kritéria pro zařazení – skupina CRT-sinusový rytmus Zařadíme 25 pacientů s těžkým CHF na jinak optimálně tolerovanou medikamentózní terapii, kteří podstoupili srdeční resynchronizační terapii alespoň 3 měsíce předtím. Tito jedinci budou dostávat optimální léčbu srdečního selhání beze změny v medikaci nebo exacerbaci po předchozí 3 měsíce. V současné době nebudou užívat ivabradin.

Kritéria pro zařazení – skupina CRT-fibrilace síní Zařadíme 25 pacientů s těžkým CHF na jinak optimálně tolerovanou medikamentózní terapii, kteří podstoupili srdeční resynchronizační terapii alespoň 3 měsíce předtím. Všichni pacienti budou dříve závislí na kardiostimulátoru nebo budou mít „zablokovanou“ fibrilaci síní buď v důsledku lékařské terapie nebo předchozí ablace atrioventrikulárního uzlu.

Kritéria začlenění - kontrolní skupina Kontrolní subjekty (n=25) budou vybrány z kliniky všeobecného kardiostimulátoru. Podstoupí echokardiografii, aby se vyloučilo strukturální onemocnění srdce. Nebudou mít žádné kontraindikace k zátěžovému testování nebo ivabradinu.

Kritéria vyloučení Vyloučíme subjekty s muskuloskeletálními poruchami omezujícími zátěžovou kapacitu, pacienty s onemocněním periferních cév, pacienty se zánětlivými poruchami, jako je revmatoidní artritida a onemocnění dýchacích cest. Mezi další vyloučení patří kontraindikace použití ivabradinu, jako je těžké poškození jater, významné poškození ledvin (clearance kreatininu

ECHOKARDIOGRAFIE Každý subjekt podstoupí úplné echokardiografické vyšetření. Snímky budou uloženy v komerčně dostupné databázi (Echopac PC, GE-Vingmed, USA) a analyzovány offline. Budeme hodnotit systolické a diastolické funkční proměnné LK, mitrální regurgitaci a tlak v plicnici.

TESTOVÁNÍ CVIČENÍ Pacienti popíší svou vlastní třídu příznaků NYHA na začátku každého cvičení. Každý jednotlivec bude pozván na seznamovací test, jakmile bude souhlasit se studií. Nejméně jeden týden po seznamovacím testu se pacienti se srdečním selháním a kontrolní skupiny vrátí do zátěžové laboratoře a budou randomizováni buď k ivabradinu (7,5 mg) nebo placebu. Příští týden se vrátí pro druhou ruku. Randomizace bude provedena ve farmacii, aby se zajistilo oslepnutí subjektu, technika a zkoušejícího. Po požití kapsle bude subjekt požádán, aby hodinu počkal, než začne zátěžový test.

Před zahájením cvičení budou zařízení pacientů naprogramována na základní frekvenci 40 bts/min a poté budou randomizováni tak, aby jejich zařízení bylo naprogramováno na zapnutí nebo vypnutí frekvenční odezvy. Obrazovka oddělí elektrokardiografický monitor, který bude sledovat neoslepený technik, od metabolického vozíku, který bude sledovat oslepený lékař. Následující týden bude aktivován druhý režim. Na konci každého testu se zařízení vrátí do původního nastavení.

Pro testy na běžeckém pásu použijeme Bruceho protokol upravený přidáním „fáze 0“ na začátku sestávající z 3 minut cvičení při rychlosti 1,61 km/h (1 míle/hod) s 5% gradientem. Během každého testu bude nepřetržitě shromažďován vydechovaný vzduch a provedena analýza výměny metabolických plynů (Vmax 29, Sensormedics, USA). Před každým testem bude systém překalibrován. Subjekty budou vyzvány, aby cvičily do vyčerpání, a poměr respirační výměny (RER) (VCO2/VO2) větší než 1,1 bude považován za doporučení maximálního úsilí. Anaerobní práh pro každý test bude vypočítán pomocí metody sklonu VO2/VCO2. Na konci každé fáze a ve špičce cvičení budou subjekty požádány, aby uvedly své skóre pro dušnost nebo únavu na stupnici od 0 (žádné příznaky) do 10 (maximální příznaky) s použitím standardizovaného systému Borgova skóre. Skóre příznaků souvisejících se sklonem vůči ventilaci (Borg/VE) pro každý subjekt pak lze vynést do grafu. Budeme také zkoumat další ventilační proměnné, jako je dechový objem (VT) a frekvence (f) ventilace.