Wpływ ograniczenia częstości akcji serca na tolerancję wysiłku u pacjentów z rozrusznikiem serca. (TREPPE)

Propozycja oryginalna: Czy jatrogenna niewydolność chronotropowa prowadzi do upośledzenia wydolności wysiłkowej u pacjentów z CHF

Cel Celem tej propozycji jest zbadanie wpływu jatrogennego CI na wydolność wysiłkową osób z grupy kontrolnej oraz pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca.

Hipoteza Jatrogenna niewydolność chronotropowa nie przyczynia się istotnie do zmniejszenia wydolności wysiłkowej u pacjentów z niewydolnością serca lub osób z grupy kontrolnej z rozrusznikami serca.

Metody ZMNIEJSZANIE CZĘSTOŚCI SERCA W SPOCZYNKU I WYSIŁKU U pacjentów z rytmem zatokowym niniejsza propozycja wykorzystuje lek na niewydolność serca o nazwie iwabradyna. Ten środek, bloker kanału If, celuje w węzeł zatokowy, prowadząc do spowolnienia akcji serca. Środek jest zatwierdzony i licencjonowany do stosowania u pacjentów z niewydolnością serca w proponowanych dawkach. Iwabradyna spowalnia rytm zatokowy bez obwodowego działania beta-adrenolityków. Obniżenie częstości akcji serca za pomocą iwabradyny poprawia czynność serca i wyniki związane ze stopniem osiągniętej bradykardii.

U pacjentów z migotaniem przedsionków niniejsza propozycja obejmie pacjentów z CRT i migotaniem przedsionków, którzy przeszli ablację węzła przedsionkowo-komorowego (AVN) w celu poprawy skuteczności CRT. Pacjenci, którzy przeszli ablację AVN, są zależni od stymulatora, dzięki czemu możemy dokładnie kontrolować częstość akcji serca.

WYBÓR PRZEDMIOTÓW Kryteria włączenia Uwzględnimy tylko pacjentów zdolnych do wyrażenia świadomej pisemnej zgody, która zostanie uzyskana u wszystkich pacjentów oraz pacjentów zdolnych do wykonania szczytowego testu wysiłkowego. Ponieważ przeprowadzamy badanie na trzech grupach pacjentów, poniżej przedstawiono dalsze kryteria włączenia dla każdej grupy.

Kryteria włączenia – grupa z rytmem zatokowym CRT Do badania zostanie włączonych 25 pacjentów z ciężką CHF, którzy zostali poddani terapii resynchronizującej co najmniej 3 miesiące wcześniej. Osoby te będą optymalnie leczone z powodu niewydolności serca bez zmiany leków lub zaostrzeń przez poprzednie 3 miesiące. Obecnie nie będą przyjmować iwabradyny.

Kryteria włączenia – grupa CRT-migotanie przedsionków Do badania zostanie włączonych 25 pacjentów z ciężką CHF, którzy byli poddani terapii resynchronizującej co najmniej 3 miesiące wcześniej. Wszyscy pacjenci będą wcześniej zależni od stymulatora lub mieli „zablokowane” migotanie przedsionków z powodu leczenia farmakologicznego lub wcześniejszej ablacji węzła przedsionkowo-komorowego.

Kryteria włączenia – grupa kontrolna Osoby kontrolne (n=25) będą rekrutowane z ogólnej kliniki stymulatorów. Zostaną poddani echokardiografii, aby wykluczyć strukturalną chorobę serca. Nie będą mieli przeciwwskazań do próby wysiłkowej ani iwabradyny.

Kryteria wyłączenia Wykluczymy pacjentów z zaburzeniami układu mięśniowo-szkieletowego ograniczającymi wydolność wysiłkową, pacjentów z chorobą naczyń obwodowych, pacjentów z chorobami zapalnymi, takimi jak reumatoidalne zapalenie stawów i chorobami dróg oddechowych. Inne wykluczenia obejmują przeciwwskazania do stosowania iwabradyny, takie jak ciężkie zaburzenia czynności wątroby, znaczne zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny

ECHOKARDIOGRAFIA Każdy pacjent zostanie poddany pełnemu badaniu echokardiograficznemu. Obrazy będą przechowywane w dostępnej na rynku bazie danych (Echopac PC, GE-Vingmed, USA) i analizowane w trybie offline. Ocenimy zmienne funkcji skurczowej i rozkurczowej LV, niedomykalność zastawki mitralnej oraz ciśnienie w tętnicy płucnej.

TEST WYSIŁKOWY Pacjenci opisują własną klasę objawów NYHA na początku każdej sesji ćwiczeń. Każda osoba zostanie zaproszona na test zapoznawczy po wyrażeniu zgody na badanie. Co najmniej tydzień po teście zapoznawczym pacjenci z niewydolnością serca i grupa kontrolna powrócą do laboratorium ćwiczeń i zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej iwabradynę (7,5 mg) lub placebo. W następnym tygodniu wrócą na drugie ramię. Randomizacja zostanie przeprowadzona w aptece, aby zapewnić zaślepienie pacjenta, technika i badacza. Po spożyciu kapsułki pacjent zostanie poproszony o odczekanie godziny przed rozpoczęciem próby wysiłkowej.

Przed rozpoczęciem ćwiczeń urządzenia pacjentów zostaną zaprogramowane na podstawową szybkość 40 bts/min, a następnie zostaną losowo przydzieleni do zaprogramowania ich urządzeń w celu włączenia lub wyłączenia odpowiedzi częstości. Ekran oddzieli monitor elektrokardiograficzny, który będzie obserwowany przez nieślepego technika, od wózka metabolicznego, który będzie obserwowany przez niewidomego lekarza. W następnym tygodniu zostanie aktywowany inny tryb. Po zakończeniu każdego testu urządzenie zostanie przywrócone do pierwotnego ustawienia.

Do testów na bieżni użyjemy protokołu Bruce'a zmodyfikowanego przez dodanie „etapu 0” na początku, składającego się z 3 minut ćwiczeń z prędkością 1,61 km/h (1 mila/h) z nachyleniem 5%. Podczas każdego testu w sposób ciągły będzie pobierane wydychane powietrze i wykonywana analiza metabolicznej wymiany gazowej (Vmax 29, Sensormedics, USA). System będzie ponownie kalibrowany przed każdym testem. Badani będą zachęcani do ćwiczeń aż do wyczerpania, a współczynnik wymiany oddechowej (RER) (VCO2/VO2) większy niż 1,1 zostanie przyjęty jako sugestia maksymalnego wysiłku. Próg beztlenowy dla każdego testu zostanie obliczony przy użyciu metody nachylenia VO2/VCO2. Pod koniec każdego etapu iw szczytowym momencie wysiłku osoby badane zostaną poproszone o wskazanie swojej oceny duszności lub zmęczenia w skali od 0 (brak objawów) do 10 (maksymalne objawy) przy użyciu standardowego systemu punktacji Borga. Następnie można wykreślić nachylenie nachylenia wyników objawów względem wentylacji (Borg/VE) dla każdego pacjenta. Zbadamy również inne zmienne wentylacyjne, takie jak objętość oddechowa (VT) i częstotliwość (f) wentylacji.