A szívritmus-korlátozás hatása a pacemakerrel kezelt betegek edzéstűrésére. (TREPPE)

Eredeti javaslat: Az iatrogén kronotrop inkompetencia csökkenti-e a mozgásképességet CHF-ben szenvedő betegeknél

Cél Jelen javaslat célja, hogy megvizsgálja az iatrogén CI hatását a kontroll személyek és krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek fizikai teljesítőképességére.

Hipotézis Az iatrogén kronotrop inkompetencia nem járul hozzá szignifikánsan a terheléses kapacitás csökkenéséhez szívelégtelenségben szenvedő betegeknél vagy pacemakerrel rendelkező kontroll személyeknél.

Módszerek a szívfrekvencia CSÖKKENTÉSÉRE NYUGALOMBAN ÉS EDZÉSBEN A szinuszritmusban szenvedő betegeknél a jelen javaslat az ivabradin nevű szívelégtelenség gyógyszert alkalmazza. Ez az ágens, egy If csatorna blokkoló, kifejezetten a szinuszcsomót célozza meg, ami lassabb szívritmushoz vezet. Az ágens a javasolt dózisokban szívelégtelenségben szenvedő betegeknél történő használatra engedélyezett és engedélyezett. Az ivabradin a béta-blokkolók perifériás hatásai nélkül lassítja a sinus frekvenciáját. A pulzusszám ivabradinnal történő csökkentése javítja a szívműködést, és az elért bradycardia mértékével kapcsolatos eredményeket.

A pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél a jelen javaslat olyan CRT-ben és pitvarfibrillációban szenvedő betegeket fog toborozni, akiknél pitvar-kamrai csomópont (AVN) ablációt végeztek a CRT hatékonyságának javítása érdekében. Az AVN-abláción átesett betegek szívritmus-szabályozójuktól függenek, így pontosan tudjuk szabályozni a pulzusukat.

TÁRGYKIVÁLASZTÁS Bevételi kritériumok Csak azokat a betegeket vesszük figyelembe, akik képesek tájékozott írásbeli beleegyezést adni, amelyet minden alanyban meg kell szerezni, valamint azokat, akik képesek a csúcsterhelési teszt elvégzésére. Mivel a vizsgálatot három betegcsoporton végezzük, az alábbiakban az egyes csoportokra vonatkozó további felvételi kritériumokat ismertetjük.

Bevételi kritériumok - CRT-sinus ritmus csoport 25 súlyos szívelégtelenségben szenvedő, egyébként optimálisan tolerálható gyógyszeres kezelésben szenvedő beteget vonunk be, akik legalább 3 hónappal korábban szív-reszinkronizációs kezelésen estek át. Ezek az egyének a szívelégtelenségük miatti optimális orvosi terápiában részesülnek anélkül, hogy a megelőző 3 hónapban változás történt volna a gyógyszeres kezelésben vagy súlyosbodtak volna. Jelenleg nem fognak ivabradint szedni.

Bevételi kritériumok - CRT-pitvarfibrillációs csoport 25 súlyos szívelégtelenségben szenvedő, egyébként optimálisan tolerálható gyógyszeres kezelésben szenvedő beteget vonunk be, akik legalább 3 hónappal korábban szív-reszinkronizációs kezelésen estek át. Valamennyi beteg korábban pacemaker-függő, vagy „blokkolt” pitvarfibrillációban szenved az orvosi kezelés vagy a korábbi pitvar-kamrai csomópont abláció miatt.

Bevételi kritériumok – kontrollcsoport A kontroll alanyokat (n=25) az általános pacemaker-klinikáról veszik fel. Echokardiográfián esnek át, hogy kizárják a strukturális szívbetegséget. Nem lesz ellenjavallata a terheléses vizsgálatnak vagy az ivabradinnak.

Kizárási kritériumok Kizárjuk azokat az alanyokat, akik mozgási képességet korlátozó mozgásszervi betegségben szenvednek, perifériás érbetegségben, gyulladásos betegségben, például rheumatoid arthritisben és légúti betegségben szenvedőket. Egyéb kizárások közé tartoznak az ivabradin használatának ellenjavallatai, mint például a súlyos májkárosodás, jelentős vesekárosodás (kreatinin-clearance).

EKHOKARDIOGRÁFIA Minden alany teljes echokardiográfiás vizsgálaton esik át. A képeket egy kereskedelmi forgalomban kapható adatbázisban (Echopac PC, GE-Vingmed, USA) tároljuk, és offline elemezzük. Felmérjük az LV szisztolés és diasztolés funkcióváltozóit, a mitralis regurgitációt és a pulmonalis artériás nyomást.

GYAKORLATI TESZTELÉS A betegek minden edzés elején leírják saját NYHA tünetosztályukat. A vizsgálatba való beleegyezésüket követően minden személyt megismertető tesztre hívnak. Legalább egy héttel az ismerkedési teszt után a szívelégtelenségben szenvedő betegek és a kontrollcsoportok visszatérnek a gyakorlati laboratóriumba, és véletlenszerűen ivabradin (7,5 mg) vagy placebo csoportba sorolják be őket. A következő héten visszatérnek a második karért. A véletlenszerű besorolást a gyógyszertárban végzik el, hogy biztosítsák az alany, a technikus és a vizsgáló vakságát. A kapszula bevétele után az alanynak várnia kell egy órát a terhelési teszt megkezdése előtt.

Az edzés megkezdése előtt a betegek eszközeit 40 bt/perc alapsebességre programozzák, majd véletlenszerűen besorolják őket, hogy be- vagy kikapcsolják az eszközüket. Egy képernyő választja el az elektrokardiográfiás monitort, amelyet a vak technikus fog megfigyelni, a metabolikus kocsitól, amelyet a vak orvos figyel. A következő héten a másik mód aktiválódik. Minden teszt végén a készülék visszaáll az eredeti beállítására.

A futópad tesztekhez a Bruce protokollt használjuk, amelyet egy „0. szakasz” hozzáadásával módosítottunk, amely 3 perc edzést tartalmaz 1,61 km/h-val (1 mérföld/óra) 5%-os gradienssel. Minden teszt során folyamatosan gyűjtik a kilélegzett levegőt, és metabolikus gázcsere elemzést végeznek (Vmax 29, Sensormedics, USA). A rendszert minden teszt előtt újra kell kalibrálni. Az alanyokat arra ösztönzik, hogy gyakoroljanak a kimerültségig, és 1,1-nél nagyobb légzési cserearányt (RER) (VCO2/VO2) tekintenek a maximális erőfeszítésre. Az egyes vizsgálatok anaerob küszöbértékét a VO2/VCO2 meredekség módszerével kell kiszámítani. Az egyes szakaszok végén és a csúcsterheléskor az alanyokat felkérik, hogy 0-tól (tünetek nélkül) 10-ig (maximális tünetek) jelöljék meg a nehézlégzésre vagy fáradtságra vonatkozó pontszámukat a szabványos Borg-pontozási rendszer segítségével. Ezután ábrázolható az egyes alanyoknál a lélegeztetéshez (Borg/VE) viszonyított tünetpontszámok meredeksége. Megvizsgálunk más lélegeztetési változókat is, például a légzési térfogatot (VT) és a lélegeztetés gyakoriságát (f).