Påvirkningen av hjertefrekvensbegrensning på treningstoleranse hos pacemakerpasienter. (TREPPE)

Opprinnelig forslag: Fører iatrogen kronotropisk inkompetanse til nedsatt treningskapasitet hos pasienter med CHF

Mål Målet med dette forslaget er å undersøke effekten av iatrogen CI på treningskapasiteten hos kontrollpersoner og pasienter med kronisk hjertesvikt.

Hypotese Iatrogen kronotropisk inkompetanse bidrar ikke vesentlig til reduksjon i treningskapasitet hos pasienter med hjertesvikt eller kontrollpersoner med pacemaker.

Metoder som reduserer hjertefrekvensen i hvile og trening Hos pasienter med sinusrytme, bruker det foreliggende forslaget en hjertesviktmedisin kalt ivabradin. Denne agenten, en If-kanalblokker, retter seg spesifikt mot sinusknuten som fører til en langsommere hjertefrekvens. Midlet er godkjent og lisensiert for bruk hos pasienter med hjertesvikt ved de dosene som er foreslått. Ivabradin reduserer sinushastigheten uten noen av de perifere effektene av betablokkere. Hjertefrekvenssenking med ivabradin forbedrer hjertefunksjonen, og utfall relatert til graden av oppnådd bradykardi.

Hos pasienter med atrieflimmer vil det foreliggende forslaget rekruttere pasienter med CRT og atrieflimmer som har gjennomgått atrioventrikulær node (AVN) ablasjon for å forbedre effekten av CRT. Pasienter som har gjennomgått AVN-ablasjon er avhengig av pacemakeren sin, og vi kan derfor kontrollere hjertefrekvensen nøyaktig.

VALG AV EMNE Inklusjonskriterier Vi vil kun inkludere pasienter som kan gi informert skriftlig samtykke, som vil bli innhentet i alle fag, og de som er i stand til å utføre en maksimal treningstest. Siden vi utfører studien på tre grupper av pasienter, er ytterligere inklusjonskriterier for hver gruppe skissert nedenfor.

Inklusjonskriterier - CRT-sinusrytmegruppe Vi vil rekruttere 25 pasienter med alvorlig CHF på ellers optimalt tolerert medisinsk behandling som har gjennomgått hjerteresynkroniseringsbehandling minst 3 måneder tidligere. Disse personene vil være på optimal medisinsk behandling for hjertesvikt uten endring i medisinering eller forverring i de foregående 3 månedene. De vil for øyeblikket ikke ta ivabradin.

Inklusjonskriterier - CRT-atrieflimmergruppe Vi vil rekruttere 25 pasienter med alvorlig CHF på ellers optimalt tolerert medisinsk behandling som har gjennomgått hjerteresynkroniseringsbehandling minst 3 måneder tidligere. Alle pasienter vil tidligere være pacemakeravhengige eller ha 'blokkert' atrieflimmer enten på grunn av medisinsk behandling eller tidligere atrioventrikulær nodalablasjon.

Inklusjonskriterier - kontrollgruppe Kontrollpersonene (n=25) vil bli rekruttert fra generell pacemakerklinikk. De vil gjennomgå ekkokardiografi for å utelukke strukturell hjertesykdom. De vil ikke ha kontraindikasjoner for treningstesting eller ivabradin.

Eksklusjonskriterier Vi vil ekskludere personer med muskel- og skjelettlidelser som begrenser treningskapasiteten, pasienter med perifer vaskulær sykdom, de med inflammatoriske lidelser som revmatoid artritt og luftveissykdom. Andre unntak inkluderer kontraindikasjoner for bruk av ivabradin som alvorlig nedsatt leverfunksjon, betydelig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance

EKOKARDIGRAFI Hvert forsøksperson vil gjennomgå en full ekkokardiografisk undersøkelse. Bildene vil bli lagret i en kommersielt tilgjengelig database (Echopac PC, GE-Vingmed, USA) og analysert offline. Vi vil vurdere LV systoliske og diastoliske funksjonsvariabler, mitral regurgitasjon og pulmonal arterietrykk.

TRENINGSTEST Pasienter vil beskrive sin egen NYHA symptomklasse i begynnelsen av hver treningsøkt. Hver enkelt vil bli invitert til en kjennskapstest når de godtar studien. Minst én uke etter familiariseringstesten vil hjertesviktpasienter og kontrollpersoner returnere til treningslaboratoriet og vil bli randomisert til enten ivabradin (7,5 mg) eller placebo. Uken etter kommer de tilbake for den andre armen. Randomiseringen vil foregå i apotek for å sikre blinding av forsøkspersonen, teknikeren og etterforskeren. Etter inntak av kapselen vil forsøkspersonen bli bedt om å vente i en time før treningstesten starter.

Før treningsstart vil pasientenes enheter programmeres til en basisfrekvens på 40 bts/min, og de vil da bli randomisert for å få enheten programmert til enten raterespons på eller av. En skjerm vil skille den elektrokardiografiske monitoren, som vil bli observert av den ublindede teknikeren, fra den metabolske vognen, som vil bli observert av den blindede legen. Uken etter vil den andre modusen aktiveres. På slutten av hver test vil enheten gå tilbake til den opprinnelige innstillingen.

For tredemølletestene vil vi bruke Bruce-protokollen modifisert ved å legge til et "stadium 0" ved start bestående av 3 minutters trening i 1,61 km/t (1 mile/time) med en gradient på 5 %. Under hver test vil ekspirert luft samles opp kontinuerlig og metabolsk gassutvekslingsanalyse utføres (Vmax 29, Sensormedics, USA). Systemet vil bli rekalibrert før hver test. Forsøkspersonene vil bli oppmuntret til å trene til utmattelse, og et respirasjonsutvekslingsforhold (RER), (VCO2/VO2) større enn 1,1 vil bli tatt for å foreslå en maksimal innsats. Den anaerobe terskelen for hver test vil bli beregnet ved hjelp av VO2/VCO2-hellingsmetoden. På slutten av hvert trinn og ved topp trening vil forsøkspersonene bli bedt om å angi sin poengsum for dyspné eller tretthet på en skala fra 0 (ingen symptomer) til 10 (maksimale symptomer) ved å bruke det standardiserte Borg-scoringssystemet. Skråningsrelaterte symptomscore mot ventilasjon (Borg/VE) for hvert individ kan deretter plottes. Vi vil også undersøke andre ventilasjonsvariabler som tidalvolum (VT) og frekvens (f) av ventilasjon.