Inverkan av hjärtfrekvensbegränsning på träningstolerans hos pacemakerpatienter. (TREPPE)

Ursprungligt förslag: Leder iatrogen kronotropisk inkompetens till nedsatt träningsförmåga hos patienter med CHF

Syfte Syftet med detta förslag är att undersöka effekterna av iatrogen CI på träningskapaciteten hos kontrollpersoner och patienter med kronisk hjärtsvikt.

Hypotes Iatrogen kronotropisk inkompetens bidrar inte nämnvärt till minskad träningskapacitet hos patienter med hjärtsvikt eller kontrollpersoner med pacemaker.

Metoder som sänker hjärtfrekvensen VID VILA OCH TRÄNING Hos patienter med sinusrytm använder det föreliggande förslaget en hjärtsviktsmedicin som kallas ivabradin. Detta medel, en If-kanalblockerare, riktar sig specifikt mot sinusknutan vilket leder till en långsammare hjärtfrekvens. Medlet är godkänt och licensierat för användning hos patienter med hjärtsvikt vid de doser som föreslås. Ivabradin saktar ner sinushastigheten utan någon av de perifera effekterna av betablockerare. Hjärtfrekvenssänkning med ivabradin förbättrar hjärtfunktionen och resultat relaterade till graden av uppnådd bradykardi.

Hos patienter med förmaksflimmer kommer det föreliggande förslaget att rekrytera patienter med CRT och förmaksflimmer som har genomgått atrioventrikulär nod (AVN) ablation för att förbättra effektiviteten av CRT. Patienter som har genomgått AVN-ablation är beroende av sin pacemaker, och vi kan därför kontrollera deras hjärtfrekvens exakt.

VAL AV ÄMNE Inklusionskriterier Vi kommer endast att inkludera patienter som kan ge informerat skriftligt samtycke, vilket kommer att erhållas i alla ämnen, och de som kan utföra ett toppansträngningstest. Eftersom vi utför studien på tre grupper av patienter, beskrivs ytterligare inklusionskriterier för varje grupp nedan.

Inklusionskriterier - CRT-sinusrytmgrupp Vi kommer att inkludera 25 patienter med svår CHF på i övrigt optimalt tolererad medicinsk behandling som har genomgått hjärtresynkroniseringsterapi minst 3 månader tidigare. Dessa individer kommer att få optimal medicinsk behandling för sin hjärtsvikt utan förändringar i medicinering eller exacerbation under de föregående 3 månaderna. De kommer för närvarande inte att ta ivabradin.

Inklusionskriterier - CRT-förmaksflimmergrupp Vi kommer att registrera 25 patienter med svår CHF på i övrigt optimalt tolererad medicinsk behandling som har genomgått hjärtresynkroniseringsterapi minst 3 månader tidigare. Alla patienter är tidigare pacemakerberoende eller har "blockerat" förmaksflimmer antingen på grund av medicinsk behandling eller tidigare atrioventrikulär nodalablation.

Inklusionskriterier - kontrollgrupp Kontrollpersonerna (n=25) kommer att rekryteras från den allmänna pacemakermottagningen. De kommer att genomgå ekokardiografi för att utesluta strukturell hjärtsjukdom. De kommer inte att ha några kontraindikationer för träningstestning eller ivabradin.

Uteslutningskriterier Vi kommer att utesluta patienter med muskel- och skelettsjukdomar som begränsar träningskapaciteten, patienter med perifer kärlsjukdom, de med inflammatoriska sjukdomar som reumatoid artrit och luftvägssjukdomar. Andra undantag inkluderar kontraindikationer för användning av ivabradin såsom gravt nedsatt leverfunktion, signifikant nedsatt njurfunktion (kreatininclearance

EKOKARDIGRAFI Varje försöksperson kommer att genomgå en fullständig ekokardiografisk undersökning. Bilderna kommer att lagras i en kommersiellt tillgänglig databas (Echopac PC, GE-Vingmed, USA) och analyseras offline. Vi kommer att bedöma LV systoliska och diastoliska funktionsvariabler, mitral regurgitation och lungartärtryck.

TRÄNINGSTEST Patienterna kommer att beskriva sin egen NYHA-symtomklass i början av varje träningspass. Varje individ kommer att bjudas in till ett förtrogenhetstest när de har accepterat studien. Minst en vecka efter förtrogenhetstestet kommer hjärtsviktspatienter och kontroller att återvända till träningslaboratoriet och randomiseras till antingen ivabradin (7,5 mg) eller placebo. Veckan därpå kommer de tillbaka för den andra armen. Randomiseringen kommer att utföras på apoteket för att säkerställa blindning av försökspersonen, teknikern och utredaren. Efter att ha intagit kapseln kommer försökspersonen att bli ombedd att vänta i en timme innan träningstestet börjar.

Innan träningsstarten kommer patientens enheter att programmeras till en basfrekvens på 40 bts/min och de kommer sedan att randomiseras för att få sin enhet programmerad att antingen frekvensrespons på eller av. En skärm kommer att separera den elektrokardiografiska monitorn, som kommer att observeras av den oblindade teknikern, från den metaboliska vagnen, som kommer att observeras av den blindade läkaren. Följande vecka kommer det andra läget att aktiveras. I slutet av varje test kommer enheten att återställas till sin ursprungliga inställning.

För löpbandstesten kommer vi att använda Bruce-protokollet modifierat genom att lägga till ett "steg 0" vid starten bestående av 3 minuters träning i 1,61 km/h (1 mile/timme) med en 5% gradient. Under varje test kommer utandad luft att samlas upp kontinuerligt och metabolisk gasutbytesanalys utförs (Vmax 29, Sensormedics, USA). Systemet kommer att omkalibreras före varje test. Försökspersonerna kommer att uppmuntras att träna till utmattning, och ett respiratoriskt utbytesförhållande (RER), (VCO2/VO2) större än 1,1 kommer att användas för att föreslå en maximal ansträngning. Den anaeroba tröskeln för varje test kommer att beräknas med VO2/VCO2-lutningsmetoden. I slutet av varje steg och vid toppbelastning kommer försökspersoner att uppmanas att ange sina poäng för dyspné eller trötthet på en skala från 0 (inga symtom) till 10 (maximala symtom) med hjälp av det standardiserade Borg-poängsystemet. De lutningsrelaterade symtompoängen mot ventilation (Borg/VE) för varje försöksperson kan sedan plottas. Vi kommer också att undersöka andra ventilationsvariabler såsom tidalvolym (VT) och frekvens (f) av ventilation.