La influencia de la limitación de la frecuencia cardíaca en la tolerancia al ejercicio en pacientes con marcapasos. (TREPPE)

Propuesta original: ¿La incompetencia cronotrópica iatrogénica conduce a un deterioro de la capacidad de ejercicio en pacientes con ICC?

Objetivo El objetivo de esta propuesta es examinar los efectos del IC iatrogénico sobre la capacidad de ejercicio en sujetos control y pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.

Hipótesis La incompetencia cronotrópica iatrogénica no contribuye significativamente a las reducciones en la capacidad de ejercicio en pacientes con insuficiencia cardíaca o sujetos control con marcapasos.

Métodos REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA CARDÍACA EN REPOSO Y EJERCICIO En pacientes con ritmo sinusal, la presente propuesta utiliza un medicamento para la insuficiencia cardíaca llamado ivabradina. Este agente, un bloqueador del canal If, se dirige específicamente al nódulo sinusal que conduce a una frecuencia cardíaca más lenta. El agente está aprobado y autorizado para su uso en pacientes con insuficiencia cardíaca en las dosis propuestas. La ivabradina reduce la frecuencia sinusal sin ninguno de los efectos periféricos de los betabloqueantes. La reducción de la frecuencia cardíaca con ivabradina mejora la función cardíaca y los resultados relacionados con el grado de bradicardia logrado.

En pacientes con fibrilación auricular, la presente propuesta reclutará pacientes con TRC y fibrilación auricular que se hayan sometido a una ablación del nódulo auriculoventricular (NAV) para mejorar la eficacia de la TRC. Los pacientes que se han sometido a la ablación del AVN dependen de su marcapasos y, por lo tanto, podemos controlar su frecuencia cardíaca con precisión.

SELECCIÓN DE SUJETOS Criterios de inclusión Solo incluiremos pacientes capaces de dar su consentimiento informado por escrito, que se obtendrá en todos los sujetos, y aquellos capaces de realizar una prueba de esfuerzo máximo. Dado que estamos realizando el estudio en tres grupos de pacientes, a continuación se describen más criterios de inclusión para cada grupo.

Criterios de inclusión: grupo de TRC con ritmo sinusal Inscribiremos a 25 pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva grave en tratamiento médico tolerado de forma óptima que se hayan sometido a terapia de resincronización cardíaca al menos 3 meses antes. Estos individuos recibirán una terapia médica óptima para su insuficiencia cardíaca sin cambios en la medicación ni exacerbaciones durante los 3 meses anteriores. Actualmente no tomarán ivabradina.

Criterios de inclusión: grupo de TRC-fibrilación auricular Inscribiremos a 25 pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva grave en tratamiento médico tolerado de forma óptima que se hayan sometido a terapia de resincronización cardíaca al menos 3 meses antes. Todos los pacientes serán previamente dependientes de marcapasos o tendrán fibrilación auricular 'bloqueada' debido a terapia médica o ablación previa del nódulo auriculoventricular.

Criterios de inclusión - grupo de control Los sujetos de control (n=25) serán reclutados de la clínica general de marcapasos. Se someterán a una ecocardiografía para excluir una cardiopatía estructural. No tendrán contraindicaciones para la prueba de esfuerzo ni para la ivabradina.

Criterios de exclusión Excluiremos a los sujetos con trastornos musculoesqueléticos que limitan la capacidad de ejercicio, pacientes con enfermedad vascular periférica, aquellos con trastornos inflamatorios como la artritis reumatoide y enfermedades de las vías respiratorias. Otras exclusiones incluyen contraindicaciones para el uso de ivabradina, como insuficiencia hepática grave, insuficiencia renal significativa (aclaramiento de creatinina

ECOCARDIOGRAFÍA Cada sujeto se someterá a un examen ecocardiográfico completo. Las imágenes se almacenarán en una base de datos comercialmente disponible (Echopac PC, GE-Vingmed, EE. UU.) y se analizarán fuera de línea. Evaluaremos variables de función sistólica y diastólica del VI, insuficiencia mitral y presión arterial pulmonar.

PRUEBAS DE EJERCICIO Los pacientes describirán su propia clase de síntomas de la NYHA al comienzo de cada sesión de ejercicio. Cada individuo será invitado a una prueba de familiarización una vez que esté de acuerdo con el estudio. Al menos una semana después de la prueba de familiarización, los pacientes con insuficiencia cardíaca y los controles volverán al laboratorio de ejercicios y se les asignará aleatoriamente ivabradina (7,5 mg) o placebo. La semana siguiente volverán por el segundo brazo. La aleatorización se realizará en farmacia para asegurar el cegamiento del sujeto, del técnico y del investigador. Después de ingerir la cápsula, se le pedirá al sujeto que espere una hora antes de que comience la prueba de esfuerzo.

Antes del comienzo del ejercicio, los dispositivos de los pacientes se programarán a una frecuencia base de 40 bts/min y luego serán asignados aleatoriamente para programar su dispositivo para activar o desactivar la respuesta de frecuencia. Una pantalla separará el monitor electrocardiográfico, que será observado por el técnico no ciego, del carro metabólico, que será observado por el médico ciego. A la semana siguiente se activará el otro modo. Al final de cada prueba, el dispositivo volverá a su configuración original.

Para las pruebas en cinta rodante, utilizaremos el protocolo de Bruce modificado por la adición de una "etapa 0" al inicio que consta de 3 minutos de ejercicio a 1,61 km/h (1 milla/hora) con una pendiente del 5 %. Durante cada prueba, se recolectará continuamente el aire espirado y se realizará un análisis de intercambio metabólico de gases (Vmax 29, Sensormedics, EE. UU.). El sistema será recalibrado antes de cada prueba. Se alentará a los sujetos a hacer ejercicio hasta el agotamiento, y se tomará una relación de intercambio respiratorio (RER) (VCO2/VO2) superior a 1,1 para sugerir un esfuerzo máximo. El umbral anaeróbico para cada prueba se calculará utilizando el método de pendiente de VO2/VCO2. Al final de cada etapa y en el ejercicio máximo, se les pedirá a los sujetos que indiquen su puntuación de disnea o fatiga en una escala de 0 (sin síntomas) a 10 (síntomas máximos) utilizando el sistema de puntuación Borg estandarizado. A continuación, se puede trazar la pendiente que relaciona las puntuaciones de los síntomas con la ventilación (Borg/VE) para cada sujeto. También examinaremos otras variables ventilatorias como el volumen corriente (VT) y la frecuencia (f) de ventilación.