COAST : enroulement d'anévrismes inférieurs à 5 mm avec des enroulements Hypersoft® et hydrogel (COAST)

1.0 INTRODUCTION 1.1 Contexte Les anévrismes intracrâniens (AI) sont des anomalies cérébrovasculaires courantes. La prévalence des AI a été signalée comme étant de 0,8 à 2,0 % de la population. [1-3] La présentation la plus courante des AI est l'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA), dont l'incidence annuelle varie selon la région géographique de 10 à 20 pour 100 000. [4 5] SAH est une blessure dévastatrice avec un taux de létalité de 51% [5]. Près de la moitié de ses survivants sont en incapacité fonctionnelle [6].

Il existe peu de données sur l'histoire naturelle des petits anévrismes intracrâniens. Selon l'étude internationale sur les anévrismes intracrâniens non rompus, le risque de rupture spontanée d'anévrisme est lié à la taille et à l'emplacement de l'anévrisme. ISUIA a trouvé des anévrismes < 10 mm de diamètre, par opposition aux anévrismes 10-24 mm et > 25 mm, avaient des risques relatifs de rupture de 11,6 et 59, respectivement. Un suivi plus approfondi de cette cohorte a montré des risques de saignement à 5 ans de 0 %, 2,6 %, 14,5 % et 40 % pour les anévrismes de moins de 7 mm, 7--12 mm, 13--24 mm et 25 mm ou plus , respectivement. De nombreux autres auteurs (Juvela 2000 et Weir 2002) suggèrent également que le risque de rupture d'un petit anévrisme est relativement faible. Le groupe d'étude Sapporo SAH suggère que si le risque global de rupture des petits anévrismes est faible, le rapport de taille des anévrismes est un puissant prédicteur de rupture d'anévrisme dans les petits anévrismes intracrâniens (<5 mm) [7]. Cependant, certains auteurs et des données non publiées (MUSC) démontrent qu'environ un tiers de tous les anévrismes rompus ont une taille inférieure à 4 mm.

L'enroulement endovasculaire des anévrismes intracrâniens s'est avéré sûr et efficace dans le traitement des anévrismes intracrâniens. L'International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) a montré que l'enroulement endovasculaire peut réduire la morbidité et la mortalité par rapport au clipping des anévrismes dans le cadre de l'HSA. [8]. Le but de l'enroulement endovasculaire est d'empêcher la rupture ou le resaignement en isolant un anévrisme de la circulation sanguine normale sans rétrécir le vaisseau parent.

Une préoccupation majeure du traitement endovasculaire est la durabilité à long terme du traitement, c'est-à-dire qu'il est possible que l'anévrisme se recanalise (récidive) après avoir été traité avec des coils [9]. Certains facteurs de recanalisation sont une occlusion initiale incomplète, une grande taille d'anévrisme, une rupture d'anévrisme, un anévrisme partiellement thrombosé et un compactage de la masse hélicoïdale à l'intérieur de l'anévrisme [9 10]. Dans une étude de Nguyen [11], l'occlusion initiale incomplète de l'anévrisme, la rupture et la grande taille de l'anévrisme étaient toutes associées à une recanalisation importante. Johnston [12] a conclu que le degré d'occlusion après le traitement initial était un facteur prédictif fort du risque de rupture ultérieure, ce qui justifiait les tentatives d'occlusion complète des anévrismes. Deux séries de petits anévrysmes intracrâniens non rompus [13 14] ont retrouvé des taux de récidive entre 5,9 % et 16,9 % avec des taux de retraitement de 1,7 % et 2,9 %. La majorité des retraitements concernaient de petits anévrismes à col large. Cependant, le taux de récidive des petits anévrismes est bien inférieur à celui des gros anévrismes (71 % vs 35 %) [15].

L'autre préoccupation principale avec le traitement des petits anévrismes (moins de 4 mm) est la sécurité, à savoir la crainte d'une rupture intra-procédurale ou d'événements thromboemboliques. L'étude ATENA a montré que le risque de rupture d'anévrisme intra-procédural était significativement plus élevé dans les petits anévrismes (3,7 % pour 1-6 mm vs 7 % pour 7-15 mm ; p = 0,008). Le taux d'échec de l'EVT était significativement plus élevé dans les très petits anévrismes non rompus par rapport aux gros anévrismes (13,7 % contre 3,3 % respectivement). Cela est probablement lié à plusieurs facteurs. Le microcathétérisme du sac anévrismal peut être difficile en raison de la taille de l'anévrisme et de la mise en place même des plus petites bobines, ce qui peut être difficile dans les petits anévrismes. Dans la même série que ci-dessus [13 14], un taux global de complications procédurales de 10,4 % a été retrouvé. Il y a eu 24 événements emboliques, 11 protrusions de bobine et 4 ruptures d'anévrisme, tandis qu'Oishi a trouvé un taux d'événements thromboemboliques de 3,8 % et un risque de rupture d'anévrisme de 1,4 %. Nguyen et al ont rapporté un taux de rupture intra-procédurale de 11,7 % pour les anévrismes de moins de 3 mm de diamètre [16]. Dans une méta-analyse, Brinjikji et al ont trouvé un taux de rupture procédurale de 8,3 % dans les petits anévrismes tandis que Spiotta et al ont démontré un taux de 13,5 % de rupture intra-procédurale dans les anévrismes rompus de moins de 4 mm [17] D'autres études ont trouvé des taux de morbidité et de mortalité qui varient de 0,8 % à 7 % et de 0 à 1,4 % [13 14 18]. L'introduction de la gamme de coils Microvention HyperSoft® 3D avec des tailles de 1 à 5 mm peut aider à réduire ces risques historiques d'échec de traitement et de rupture intra-procédurale. La forme complexe des bobines peut permettre un encadrement stable des anévrismes suivi d'un emballage dense du sac et du col de l'anévrisme, empêchant ainsi la récidive. La douceur des bobines peut permettre une confiance et une sécurité accrues lors du traitement de ces anévrismes, ce qui peut se traduire par une réduction des complications intra-procédurales.

1.2 Physiopathologie et prévalence des anévrismes Un anévrisme cérébral ou intracrânien est une dilatation focale d'une artère cérébrale qui résulte d'un affaiblissement de la couche musculaire interne (l'intima) d'une paroi de vaisseau sanguin. La pathogenèse des anévrismes intracrâniens reste incomplètement comprise. La plupart des anévrismes surviennent sporadiquement, mais parfois ils peuvent être : disséquants (résultant d'une déchirure endothéliale luminale), traumatiques (généralement dans les 2 à 3 semaines après un traumatisme crânien grave) ou mycosiques (à la suite d'une embolie de matériel infecté). L'étiologie de l'anévrisme est multifactorielle, y compris les défauts congénitaux de la paroi artérielle médiale, les changements dégénératifs et l'augmentation du stress hémodynamique, en particulier aux sites de flux sanguin turbulent. Les facteurs contributifs comprennent les troubles du tissu conjonctif, l'hypertension, les variations anatomiques, l'athérosclérose, les traumatismes, les mycoses et les tumeurs. Des études épidémiologiques ont déjà identifié des facteurs de risque spécifiques à l'anévrisme tels que la taille et l'emplacement, ainsi que des facteurs de risque spécifiques au patient, tels que l'âge (plus élevé chez les adultes), le sexe (plus élevé chez les femmes) et la présence de comorbidités médicales, telles que l'hypertension . De plus, l'exposition à certains facteurs environnementaux tels que le tabagisme s'est avérée importante dans la formation de l'IA. De plus, des preuves substantielles prouvent que certains loci contribuent génétiquement à la pathogenèse de l'IA. Des études de liaison à l'échelle du génome utilisant des paires relatives ou des familles rares affectées par les formes mendéliennes d'IA ont déjà montré une hétérogénéité génétique de l'IA, suggérant que plusieurs gènes, seuls ou en combinaison, sont importants dans la physiopathologie de la maladie [19].

L'épaisseur de la paroi de l'anévrisme varie dans tout le sac. L'épaisseur est la plus grande au niveau du cou et la plus faible au fond d'œil. Par rapport aux petits anévrismes, les calcifications et les athéromes sont plus fréquemment observés dans les gros anévrismes. Les macrophages, présents à tous les stades de l'athérosclérose, sécrètent des enzymes lytiques (par exemple, élastases, collagénases, métalloprotéases), conduisent à la destruction du tissu conjonctif et à l'érosion de la paroi artérielle. L'apoptose des cellules musculaires lisses et les mécanismes de reconstruction des fibres d'élastine/collagène contribuent à l'affaiblissement de la paroi vasculaire [20]. L'affaiblissement des parois de l'anévrisme a été démontré dans des études histologiques qui ont retrouvé une dégénérescence des cellules endothéliales et de la lame élastique interne et un amincissement de la couche médiale [21]. Les tensions et les facteurs de stress de la paroi de l'anévrisme ont été notés comme étant un contributeur important à la croissance, au remodelage et à la rupture des anévrismes. La turbulence focale et la discontinuité de l'architecture normale aux bifurcations vasculaires peuvent expliquer la propension à la formation d'anévrismes sacculaires [22].

La fréquence des anévrismes cérébraux est difficile à déterminer en raison de la variation des définitions de la taille de l'anévrisme et des modes de détection. Les séries d'autopsie citent des prévalences de 0,2 à 7,9 %. La prévalence varie de 5 à 10 %, les anévrismes non rompus représentant 50 % de tous les anévrismes. Les anévrismes pédiatriques ne représentent que 2 % de tous les anévrismes cérébraux. Aux États-Unis, l'incidence des ruptures d'anévrisme est d'environ 12 pour 100 000 individus ou 30 000 cas annuels d'HSA anévrysmal. La fréquence des anévrismes cérébraux n'a pas diminué ces dernières années. [22] Les anévrismes sacculaires (baies) constituent 90 % de tous les anévrismes cérébraux et sont généralement situés aux principaux points de ramification des grosses artères. Les anévrismes sacculaires se rompent fréquemment dans l'espace sous-arachnoïdien, représentant 70 à 80 % des hémorragies sous-arachnoïdiennes spontanées. Chaque année, 15 000 patients américains souffrent d'HSA à partir d'anévrismes d'un diamètre maximal < 7 mm et, par conséquent, connaissent une morbidité irréparable et une mortalité sévère. La majorité de leurs anévrismes étaient non rompus, uniques, asymptomatiques et même plus petits à un moment donné avant la rupture [23]. Les anévrismes fusiformes ou artérioscléreux sont des épanchements allongés des artères proximales qui représentent 7 % de tous les anévrismes cérébraux et les anévrismes infectieux ou mycosiques généralement situés en périphérie représentent 0,5 % de tous les anévrismes cérébraux. Les petits anévrismes ont moins de 10 mm de diamètre. Les anévrismes plus gros mesurent 10 à 25 mm et les anévrismes géants ont un diamètre supérieur à 25 mm [24]. Environ 80 à 90 % des anévrismes sont petits et seulement 10 à 20 % sont grands et géants [5].

Les anévrismes rompus et non rompus sont des candidats à la thérapie endovasculaire. L'histoire naturelle des anévrismes intracrâniens non rompus n'est toujours pas claire et est influencée par de nombreux facteurs tels que l'hémorragie sous-arachnoïdienne antérieure d'un autre anévrisme, les antécédents de tabagisme, les conditions médicales coexistantes et les caractéristiques de l'anévrisme telles que la taille, l'emplacement et la morphologie [25]. Dans une étude de l'histoire naturelle des anévrismes pour déterminer le risque de rupture, Juvela [26] a suivi 142 patients avec 181 anévrismes non rompus pendant une moyenne de 13,9 ans (extrêmes 0,8 - 30 ans) jusqu'au décès ou à l'hémorragie sous-arachnoïdienne. Le taux annuel de rupture était de 1,4 %. Le diamètre médian de l'anévrisme suivi était de 4 mm au moment du diagnostic. Quatorze des hémorragies intracrâniennes (ICH) ont été mortelles ; les auteurs ont conclu que les anévrismes non rompus doivent être traités si cela est techniquement possible, quelle que soit leur taille.

1.3 Options de traitement des anévrismes intracrâniens La grande disponibilité et l'utilisation de l'imagerie non invasive ont augmenté la fréquence de découverte fortuite d'anévrismes intracrâniens. Il existe deux grandes catégories d'anévrismes intracrâniens : ceux qui se sont rompus, créant une hémorragie sous-arachnoïdienne et ceux qui ne se sont pas rompus. L'hémorragie sous-arachnoïdienne due à la rupture d'un anévrisme est un événement dévastateur. On estime qu'environ 40 % des personnes dont l'anévrisme s'est rompu ne survivent pas aux 24 premières heures : jusqu'à 25 % supplémentaires meurent de complications dans les 6 mois. Un diagnostic et un traitement précoces sont importants. [27] Les traitements de l'anévrisme comprennent les thérapies médicales, chirurgicales et endovasculaires. Le traitement médical implique des mesures générales de soutien et la prévention des complications pour les personnes qui sont dans la période péri-opératoire ou qui sont de mauvais candidats chirurgicaux et comprend : le contrôle de l'hypertension, les inhibiteurs calciques, la prévention des convulsions et l'antibiothérapie pour les personnes présentant des anévrismes infectieux. Dans l'approche microchirurgicale, une section du crâne est retirée. Le tissu cérébral est ensuite écarté pour révéler l'anévrisme et un petit clip métallique est placé à la base de l'anévrisme pour bloquer la circulation du sang. Les techniques microchirurgicales alternatives impliquent la ligature proximale ou Hunterian, l'enveloppement de l'anévrisme ou le piégeage (c'est-à-dire une combinaison d'occlusion de vaisseau proximal et distal). [22] La thérapie endovasculaire (EVT) implique l'insertion d'un cathéter dans l'artère fémorale de la jambe du patient et sa navigation à travers le système vasculaire dans la tête et l'anévrisme. Une fois sur place, plusieurs options de traitement sont disponibles : des bobines détachables peuvent être déployées dans l'anévrisme pour l'obstruer du flux sanguin de l'artère mère, cela peut être fait seul ou en utilisant une technique d'appoint telle que le remodelage par ballonnet ou le stenting intracrânien de l'artère mère. Dans le remodelage par ballonnet, un ballonnet d'occlusion temporaire est gonflé à travers le col de l'anévrisme pendant que les bobines sont introduites. Le ballon fonctionne pour empêcher le prolapsus des bobines dans le vaisseau parent. Bien que les ballons d'occlusion temporaire fournissent un soutien aux coils lors de leur introduction, il arrive que le coil prolapsus dans l'artère mère immédiatement après le dégonflage du ballon [28]. De plus, les anévrismes à col très large ou de forme irrégulière peuvent ne pas avoir de structure de col, ce qui rend la mise en place de la bobine difficile ou impossible. Ces anévrismes peuvent avoir un stent intracrânien placé dans l'artère mère traversant le collet de l'anévrisme. Les bobines sont ensuite introduites à travers le stent afin d'aider à les emprisonner dans l'anévrisme. L'occlusion du vaisseau parent, bien qu'elle ne soit pas aussi courante que l'enroulement de l'anévrisme, est réalisée principalement sur les artères fusiformes et aiguës à dissection et implique l'occlusion complète du vaisseau parent avec des spirales et parfois du liquide embolique.

L'embolisation avec des bobines détachables est un traitement sûr et efficace des anévrismes cérébraux. Les résultats à 1 an de l'étude ISAT [29] sur le coiling endovasculaire des anévrismes (considéré comme adapté à la fois au clipping neurochirurgical et au coiling endovasculaire) ont donné un avantage significatif par rapport au clipping neurochirurgical en termes de décès et d'invalidité sévère. Parmi les patients affectés au traitement endovasculaire, 250 sur 1063 (23,5%) étaient décédés ou dépendants à 1 an contre 326 sur 1055 (30,9%) patients affectés au clip neurochirurgical. Ainsi, la réduction du risque absolu a été calculée à 7,4 % (IC à 95 % : 3,6-11,2 ; P = 0,0001) en faveur du traitement endovasculaire. En raison de cette différence significative entre coiling et clipping, le traitement des patients présentant une rupture d'anévrisme intracrânien a considérablement évolué ces dernières années, notamment en Europe. Dans de nombreux centres, l'enroulement est devenu la méthode de choix lorsque l'enroulement et l'écrêtage sont considérés comme appropriés chez le patient individuel.

A 5 ans, 11% (112 sur 1046) des patients du groupe endovasculaire et 14% (144 sur 1041) des patients du groupe neurochirurgical étaient décédés. Le risque de décès à 5 ans était significativement plus faible dans le groupe coiling que dans le groupe clipping [8].

Bien que l'enroulement endovasculaire se soit avéré être un traitement sûr et efficace, certains de ces mêmes patients nécessitent un traitement répété pour la récidive d'un anévrisme [30 31]. Les séries publiées concernant les résultats cliniques à moyen et long terme et les résultats angiographiques de suivi confirment que la recanalisation peut survenir chez jusqu'à 33 % des patients traités, ce qui tend également à augmenter dans les anévrismes avec des cols plus larges et des tailles plus grandes [2 30 32 33]. Dans le cas des anévrismes enroulés, les grands anévrismes sont plus susceptibles de récidiver que les plus petits et les anévrismes rompus sont plus susceptibles de récidiver que les non rompus [11 30].

Au cours de la dernière décennie, des améliorations significatives ont été apportées aux techniques endovasculaires et au développement d'une large gamme de dispositifs, notamment des bobines 3D, des bobines sphériques et des bobines complexes. L'introduction des techniques de remodelage par ballonnet et stent a entraîné une expansion supplémentaire des dispositifs et des techniques disponibles pour les neurointerventionnistes et a rendu l'EVT possible pour un plus grand pourcentage de patients. L'amélioration de la thrombogénicité de la bobine de platine a été tentée par des modifications de surface à l'aide de fibres Dacron®, de polymères bioabsorbables (Cerecyte® coil, Codman/Micrus Endovascular ; Matrix®coil, Boston Scientific) ou de revêtements d'hydrogel (HydroCoil®, MicroVention). L'utilisation d'agents emboliques non adhésifs tels que Onyx® (ev3) pour l'embolisation de l'anévrisme s'est avérée être une méthode occlusive qui, chez certains patients, remplit complètement et se conforme à la géométrie unique de la cavité de l'anévrisme, entraînant une oblitération complète de l'anévrisme. Une technique relativement nouvelle utilisée est la reconstruction du vaisseau parent à l'aide de stents (Microstent Neuroform® Boston Scientific, Enterprise™ Codman®, Pipeline Embolization Device, Covidien) non seulement pour enrouler l'anévrisme mais aussi pour modifier la configuration du vaisseau parent, rediriger le flux sanguin vers aider à réduire la contrainte de cisaillement de la paroi sur l'anévrisme et à favoriser la croissance des tissus sur le col de l'anévrisme.

2.0 OBJECTIFS DE L'ÉTUDE L'objectif principal de cette étude post-commercialisation est d'évaluer les résultats cliniques et d'imagerie dans le traitement endovasculaire des petits anévrismes intracrâniens (≤ 4,9 mm) utilisant les spirales HyperSoft® 3D et HyperSoft® Helical (ou HydroFrame®, HydroFill® et bobines HydroSoft® (3D et hélicoïdales) en phase 2) spécialement conçues pour le traitement des petits anévrismes. Le col de l'anévrisme peut être protégé pendant l'enroulement avec un ballonnet ou un stent indiqué pour une utilisation dans la neurovasculature.

Il est supposé que l'encadrement, le remplissage et la finition du col à l'aide des bobines hélicoïdales HyperSoft® 3D, HydroFrame®, HydroSoft® 3D et HyperSoft®, aidés par le remodelage du ballonnet ou l'assistance d'un stent, le cas échéant, donneront de meilleurs taux d'occlusion, pourront réduire les taux de recanalisation et de retraitement et être plus sûr (réduire les taux de rupture d'anévrisme intra-procédural) par rapport aux données historiques utilisant la technologie de génération précédente.

2.1 Principaux critères d'évaluation

• Efficacité : Échelle de notation de Raymond-Roy (RRGS) de 2 ou mieux sur l'occlusion lors d'une angiographie de suivi effectuée > 150 jours après l'embolisation, ne nécessitant pas de retraitement
• Innocuité : Absence de nouvelle hémorragie post-procédurale et d'AVC ischémique confirmés par imagerie associés à une aggravation de 4 points du NIHSS dans les 48 heures suivant le traitement de l'anévrisme ou de tout nouvel HSA anévrismal secondaire à un anévrisme traité 2.2 Critères d'évaluation secondaires
• Toute morbidité et mortalité neurologiques (évaluées lors d'un suivi angiographique de plus de 150 jours)
• Taux de saignement des anévrismes cibles, y compris le resaignement des anévrismes rompus cibles (à un an)
• Taux de récidive/recanalisation (évalué au moment du suivi angiographique > 150 jours)
• Taux de retraitement (à un an)