COAST: Coiling de aneurismas menores que 5mm com Hypersoft® e Hydrogel Coils (COAST)

1.0 INTRODUÇÃO 1.1 Contexto Aneurismas intracranianos (AIs) são anormalidades cerebrovasculares comuns. A prevalência de IAs foi relatada em 0,8-2,0% da população. [1-3] A apresentação mais comum de IAs é a hemorragia subaracnóidea (SAH), cuja incidência anual varia de 10 a 20 por 100.000 por região geográfica. [4 5] A HAS é uma lesão devastadora com uma taxa de letalidade de 51% [5]. Quase metade de seus sobreviventes são funcionalmente incapacitados [6].

Existem dados limitados sobre a história natural de pequenos aneurismas intracranianos. De acordo com o International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms, o risco de ruptura espontânea do aneurisma está relacionado ao tamanho e localização do aneurisma. ISUIA encontrou aneurismas < 10 mm de diâmetro, ao contrário de aneurismas 10-24 mm e > 25 mm, tiveram riscos relativos de ruptura de 11,6 e 59, respectivamente. O acompanhamento adicional desta coorte mostrou riscos de sangramento de 5 anos de 0%, 2,6%, 14,5% e 40% para aneurismas menores que 7 mm, 7-12 mm, 13-24 mm e 25 mm ou mais , respectivamente. Muitos outros autores (Juvela 2000 e Weir 2002) também sugerem que o risco de ruptura de pequenos aneurismas é relativamente baixo. O grupo Sapporo SAH Study sugere que, embora o risco geral de ruptura de pequenos aneurismas seja baixo, a proporção do tamanho do aneurisma é um forte preditor de ruptura de aneurisma em pequenos aneurismas intracranianos (<5 mm) [7]. No entanto, alguns autores e dados não publicados (MUSC) demonstram que aproximadamente um terço de todos os aneurismas rotos têm menos de 4 mm de tamanho.

O enrolamento endovascular de aneurismas intracranianos tem se mostrado seguro e eficaz no tratamento de aneurismas intracranianos. O International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) mostrou que a embolização endovascular pode reduzir a morbidade e a mortalidade em comparação com a clipagem de aneurismas no cenário de HSA. [8]. O objetivo do enrolamento endovascular é prevenir a ruptura ou ressangramento isolando um aneurisma da circulação sanguínea normal sem estreitar o vaso original.

Uma das principais preocupações do tratamento endovascular é a durabilidade do tratamento a longo prazo, ou seja, a possibilidade de recanalização (recorrência) do aneurisma após o tratamento com molas [9]. Alguns fatores na recanalização são oclusão inicial incompleta, tamanho grande do aneurisma, aneurisma rompido, aneurisma parcialmente trombosado e compactação da massa helicoidal dentro do aneurisma [9 10]. Em um estudo de Nguyen [11], a oclusão inicial incompleta do aneurisma, a ruptura e o tamanho grande do aneurisma foram todos associados à recanalização significativa. Johnston [12] concluiu que o grau de oclusão após o tratamento inicial é um forte preditor do risco de ruptura subsequente, o que justifica as tentativas de oclusão completa dos aneurismas. Duas séries de pequenos aneurismas intracranianos não rotos [13,14] encontraram taxas de recorrência entre 5,9% e 16,9%, com taxas de retratamento de 1,7% e 2,9%. A maioria dos retratamentos foram em pequenos aneurismas de colo largo. No entanto, as taxas de recorrência de pequenos aneurismas são muito menores do que as de grandes aneurismas (71% vs 35%) [15].

A outra grande preocupação com o tratamento de pequenos aneurismas (menos de 4 mm) é a segurança, nomeadamente a preocupação com a ruptura intraprocedimento ou eventos tromboembólicos. O estudo ATENA mostrou que o risco de ruptura de aneurisma intraprocedimento foi significativamente maior em aneurismas pequenos (3,7% para 1-6 mm vs 7% para 7-15 mm; p= 0,008). A taxa de falha de EVT foi significativamente maior em aneurismas não rotos muito pequenos em comparação com aneurismas maiores (13,7% vs 3,3%, respectivamente). Isso provavelmente está relacionado a vários fatores. O microcateterismo do saco aneurismático pode ser desafiador devido ao tamanho do aneurisma e à colocação até mesmo das menores molas, talvez desafiador em aneurismas pequenos. Na mesma série anterior [13 14], foi encontrada uma taxa geral de complicações processuais de 10,4%. Houve 24 eventos embólicos, 11 saliências de coil e 4 rupturas de aneurismas, enquanto Oishi encontrou uma taxa de eventos tromboembólicos de 3,8% e um risco de 1,4% de ruptura de aneurisma. Nguyen et al relataram uma taxa de ruptura intraprocedimento de 11,7% em aneurismas com menos de 3 mm de diâmetro [16]. Em uma meta-análise, Brinjikji et al encontraram uma taxa de ruptura de procedimento de 8,3% em pequenos aneurismas, enquanto Spiotta et al demonstraram uma taxa de 13,5% de ruptura intraprocedimento em aneurismas rompidos com menos de 4 mm [17] Outros estudos encontraram taxas de morbidade e mortalidade que variam de 0,8%-7% e 0-1,4% [13 14 18]. A introdução da linha de molas Microvention HyperSoft® 3D com tamanhos de 1 a 5mm pode ajudar a reduzir esses riscos históricos de falha no tratamento e ruptura intraprocedimento. A forma complexa das espirais pode permitir um enquadramento estável dos aneurismas, seguido de uma compactação densa do saco e colo do aneurisma, evitando assim a recorrência. A maciez das molas pode permitir maior confiança e segurança no tratamento desses aneurismas, o que pode ser expresso na redução de complicações intraprocedimentos.

1.2 Fisiopatologia e Prevalência de Aneurismas Um aneurisma cerebral ou intracraniano é uma dilatação focal de uma artéria no cérebro que resulta de um enfraquecimento da camada muscular interna (a íntima) da parede de um vaso sanguíneo. A patogênese dos aneurismas intracranianos permanece incompletamente compreendida. A maioria dos aneurismas surge esporadicamente, mas ocasionalmente podem ser: dissecantes (resultantes de uma ruptura endotelial luminal), traumáticos (geralmente dentro de 2 a 3 semanas após traumatismo craniano grave) ou micóticos (resultantes de embolia de material infectado). A etiologia do aneurisma é multifatorial, incluindo defeitos congênitos da parede arterial medial, alterações degenerativas e acúmulo de estresse hemodinâmico, particularmente em locais de fluxo sanguíneo turbulento. Os fatores contribuintes incluem distúrbios do tecido conjuntivo, hipertensão, variações anatômicas, aterosclerose, trauma, micose e tumores. Estudos epidemiológicos já identificaram fatores de risco específicos do aneurisma, como tamanho e localização, bem como fatores de risco específicos do paciente, como idade (maior em adultos), sexo (maior em mulheres) e presença de comorbidades médicas, como hipertensão . Além disso, a exposição a certos fatores ambientais, como o fumo, demonstrou ser importante na formação de IA. Além disso, evidências substanciais provam que certos loci contribuem geneticamente para a patogênese da IA. Estudos de ligação genômica ampla usando pares relativos ou famílias raras que são afetadas com as formas mendelianas de IA já mostraram heterogeneidade genética de IA, sugerindo que múltiplos genes, sozinhos ou em combinação, são importantes na fisiopatologia da doença [19].

A espessura da parede do aneurisma varia ao longo do saco. A espessura é maior no colo e menor no fundo. Em comparação com pequenos aneurismas, calcificação e ateromas são mais comumente vistos em grandes aneurismas. Os macrófagos, presentes em todos os estágios da aterosclerose, secretam enzimas líticas (por exemplo, elastases, colagenases, metaloproteases), levam à destruição do tecido conjuntivo e à erosão da parede arterial. A apoptose das células musculares lisas e os mecanismos de reconstrução das fibras de elastina/colágeno contribuem para o enfraquecimento da parede dos vasos [20]. O enfraquecimento das paredes do aneurisma foi demonstrado em estudos histológicos que encontraram degeneração das células endoteliais e da lâmina elástica interna e adelgaçamento da camada média [21]. Observou-se que as tensões e estressores da parede do aneurisma são um importante contribuinte para o crescimento, remodelação e ruptura em aneurismas. A turbulência focal e a descontinuidade da arquitetura normal nas bifurcações dos vasos podem ser responsáveis ​​pela propensão à formação de aneurismas saculares [22].

A frequência dos aneurismas cerebrais é difícil de determinar devido à variação nas definições do tamanho do aneurisma e modos de detecção. Séries de autópsias citam prevalências de 0,2-7,9%. A prevalência varia de 5-10%, com aneurismas não rotos representando 50% de todos os aneurismas. Os aneurismas pediátricos representam apenas 2% de todos os aneurismas cerebrais. Nos Estados Unidos, a incidência de aneurismas rotos é de aproximadamente 12 por 100.000 indivíduos ou 30.000 casos anuais de HSA aneurismática. A frequência de aneurismas cerebrais não diminuiu nos últimos anos. [22] Os aneurismas saculares constituem 90% de todos os aneurismas cerebrais e geralmente estão localizados nos principais pontos de ramificação das grandes artérias. Os aneurismas saculares frequentemente se rompem no espaço subaracnóideo, respondendo por 70-80% das hemorragias subaracnóideas espontâneas. Anualmente, 15.000 pacientes americanos apresentam HSA de aneurismas com diâmetro máximo < 7 mm e, conseqüentemente, apresentam morbidade irreparável e mortalidade grave. A maioria de seus aneurismas era não roto, único, assintomático e ainda menor em algum ponto antes da ruptura [23]. Os aneurismas fusiformes ou arterioscleróticos são protuberâncias alongadas das artérias proximais que representam 7% de todos os aneurismas cerebrais e os aneurismas infecciosos ou micóticos geralmente situados perifericamente compreendem 0,5% de todos os aneurismas cerebrais. Pequenos aneurismas têm menos de 10 mm de diâmetro. Aneurismas maiores têm 10-25 mm e aneurismas gigantes têm mais de 25 mm de diâmetro [24]. Cerca de 80-90% dos aneurismas são pequenos e apenas 10-20% são grandes e gigantes [5].

Ambos os aneurismas rompidos e não rompidos são candidatos à terapia endovascular. A história natural de aneurismas intracranianos não rotos ainda não está clara e é influenciada por muitos fatores, como hemorragia subaracnóidea prévia de outro aneurisma, história de tabagismo, condições médicas coexistentes e características do aneurisma, como tamanho, localização e morfologia [25]. Em um estudo da história natural de aneurismas para determinar o risco de ruptura, Juvela [26] acompanhou 142 pacientes com 181 aneurismas não rotos por uma média de 13,9 anos (intervalo de 0,8 a 30 anos) até a morte ou hemorragia subaracnóidea. A taxa de ruptura anual foi de 1,4%. O diâmetro médio do aneurisma acompanhado foi de 4 mm no momento do diagnóstico. Catorze das hemorragias intracranianas (ICH) foram fatais; os autores concluíram que os aneurismas não rompidos devem ser tratados se tecnicamente viáveis, independentemente do tamanho.

1.3 Opções de tratamento para aneurismas intracranianos A ampla disponibilidade e uso de imagens não invasivas aumentou a frequência de descoberta acidental de aneurismas intracranianos. Existem duas grandes categorias de aneurismas intracranianos: aqueles que se romperam, criando hemorragia subaracnóidea e aqueles que não foram rompidos. A hemorragia subaracnóidea decorrente da ruptura de um aneurisma é um evento devastador. Estima-se que cerca de 40% dos indivíduos com ruptura do aneurisma não sobrevivam nas primeiras 24 horas: até outros 25% falecem por complicações em até 6 meses. O diagnóstico e tratamento precoces são importantes. [27] Os tratamentos para aneurismas incluem terapias médicas, cirúrgicas e endovasculares. A terapia médica envolve medidas gerais de suporte e prevenção de complicações para indivíduos que estão no período periprocedimento ou são maus candidatos à cirurgia e inclui: controle da hipertensão, bloqueadores dos canais de cálcio, prevenção de convulsões e antibioticoterapia para aqueles que apresentam aneurismas infecciosos. Na abordagem microcirúrgica, uma seção do crânio é removida. O tecido cerebral é então afastado para revelar o aneurisma e um pequeno clipe de metal é colocado na base do aneurisma para bloquear o fluxo de sangue. Técnicas microcirúrgicas alternativas envolvem ligadura proximal ou de Hunter, envolvimento do aneurisma ou aprisionamento (isto é, uma combinação de oclusão proximal e distal do vaso). [22] A terapia endovascular (EVT) envolve a inserção de um cateter na artéria femoral na perna do paciente e sua navegação pelo sistema vascular até a cabeça e o aneurisma. Uma vez lá, várias opções de tratamento estão disponíveis: molas destacáveis ​​podem ser implantadas dentro do aneurisma para ocluí-lo do fluxo sanguíneo da artéria principal, isso pode ser feito sozinho ou usando uma técnica adjuvante, como remodelação de balão ou stent intracraniano da artéria principal. Na remodelação com balão, um balão de oclusão temporária é inflado no colo do aneurisma enquanto as molas são introduzidas. O balão funciona para evitar o prolapso de espirais no vaso principal. Embora os balões de oclusão temporária forneçam suporte para as molas durante sua introdução, às vezes a mola pode prolapsar na artéria principal imediatamente após a deflação do balão [28]. Além disso, aneurismas de colo muito largo ou de formato irregular podem não ter uma estrutura de colo, dificultando ou impossibilitando a colocação da mola. Esses aneurismas podem ter um stent intracraniano colocado na artéria principal que cruza o colo do aneurisma. As bobinas são então introduzidas através do stent para ajudar a prendê-las dentro do aneurisma. A oclusão do vaso principal, embora não tão comum quanto o enrolamento do aneurisma, é realizada principalmente em artérias fusiformes e dissecantes agudas e envolve a oclusão completa do vaso principal com espirais e, às vezes, líquido embólico.

A embolização com molas destacáveis ​​é um tratamento seguro e eficaz de aneurismas cerebrais. Os resultados de 1 ano do estudo ISAT [29] de embolização endovascular de aneurismas (considerados adequados para clipagem neurocirúrgica e embolização endovascular) renderam uma vantagem significativa sobre a clipagem neurocirúrgica em termos de morte e incapacidade grave. Dos pacientes alocados para tratamento endovascular, 250 de 1.063 (23,5%) estavam mortos ou dependentes em 1 ano em comparação com 326 de 1.055 (30,9%) pacientes alocados para clipagem neurocirúrgica. Assim, a redução absoluta do risco foi calculada em 7,4% (IC 95%: 3,6-11,2; P = 0,0001) a favor do tratamento endovascular. Devido a essa diferença significativa entre enrolamento e clipagem, o tratamento de pacientes com aneurisma intracraniano roto mudou significativamente nos últimos anos, principalmente na Europa. Em muitos centros, o enrolamento tornou-se o método de escolha quando tanto o enrolamento quanto a clipagem são considerados adequados para o paciente individual.

Aos 5 anos, 11% (112 de 1.046) dos pacientes do grupo endovascular e 14% (144 de 1.041) dos pacientes do grupo neurocirúrgico morreram. O risco de morte em 5 anos foi significativamente menor no grupo enrolamento do que no grupo clipagem [8].

Embora a bobinagem endovascular tenha se mostrado um tratamento seguro e eficaz, alguns desses mesmos pacientes requerem tratamento repetido para a recorrência de um aneurisma [30,31]. Séries publicadas sobre evolução clínica a médio e longo prazo e achados angiográficos de acompanhamento confirmam que a recanalização pode ocorrer em até 33% dos pacientes tratados, o que também tende a aumentar nos aneurismas com colos mais largos e tamanhos maiores [2 30 32 33]. No caso de aneurismas espiralados, grandes aneurismas são mais propensos a recorrer do que os menores e aneurismas rompidos são mais propensos a recorrer do que os não rompidos [11 30].

Na última década, houve melhorias significativas nas técnicas endovasculares e no desenvolvimento de uma ampla gama de dispositivos, incluindo bobinas 3-D, bobinas esféricas e bobinas complexas. A introdução de técnicas de remodelação de balão e stent resultou em uma maior expansão dos dispositivos e técnicas disponíveis para neurointervencionistas e tornou possível a EVT para uma maior porcentagem de pacientes. O aprimoramento da trombogenicidade da bobina de platina foi tentado por modificações de superfície usando fibras Dacron®, polímeros bioabsorvíveis (coil Cerecyte®, Codman/Micrus Endovascular; Matrix®coil, Boston Scientific) ou revestimentos de hidrogel (HydroCoil®, MicroVention). O uso de agentes embólicos não adesivos, como Onyx® (ev3) para embolização de aneurisma, provou ser um método oclusivo que, em alguns pacientes, preenche completamente e se adapta à geometria única da cavidade do aneurisma, resultando em obliteração completa do aneurisma. Uma técnica relativamente nova que está sendo usada é a reconstrução do vaso principal usando stents (Neuroform® microstent Boston Scientific, Enterprise™ Codman®, Pipeline Embolization Device, Covidien) não apenas para enrolar o aneurisma, mas também para alterar a configuração do vaso principal, redirecionar o fluxo de sangue para ajudam a reduzir a tensão de cisalhamento da parede do aneurisma e a promover o crescimento do tecido sobre o colo do aneurisma.

2.0 OBJETIVOS DO ESTUDO O objetivo principal deste estudo pós-comercialização é avaliar os resultados clínicos e de imagem no tratamento endovascular de aneurismas intracranianos pequenos (≤ 4,9 mm) utilizando as bobinas HyperSoft® 3D e HyperSoft® Helicoidal (ou HydroFrame®, HydroFill® e bobinas HydroSoft® (3D e Helicoidal) na Fase 2) projetadas especificamente para o tratamento de pequenos aneurismas. O colo do aneurisma pode ser protegido durante o enrolamento com um balão ou stent indicado para uso na neurovasculatura.

Supõe-se que o enquadramento, preenchimento e acabamento do pescoço usando molas HyperSoft® 3D, HydroFrame®, HydroSoft® 3D e HyperSoft® Helicoidal, auxiliado por remodelação de balão ou auxílio de stent, quando apropriado, produzirá melhores taxas de oclusão, pode diminuir as taxas de recanalização e retratamento e ser mais seguro (reduzir as taxas de ruptura de aneurisma intraprocedimento) em comparação com dados históricos usando tecnologia de geração anterior.

2.1 Pontos finais primários

• Eficácia: escala de graduação de Raymond-Roy (RRGS) de 2 ou melhor oclusão na angiografia de acompanhamento realizada > 150 dias após a embolização, sem necessidade de retratamento
• Segurança: ausência de nova hemorragia pós-procedimento confirmada por imagem e acidente vascular cerebral isquêmico associado a uma piora de 4 pontos no NIHSS dentro de 48 horas após o tratamento do aneurisma ou qualquer nova SAH aneurismática secundária ao aneurisma tratado 2.2 Desfechos secundários
• Qualquer morbidade e mortalidade neurológica (avaliada no momento de >150 dias de acompanhamento angiográfico)
• Taxa de sangramento de aneurismas alvo, incluindo ressangramento de aneurismas alvo rompidos (em um ano)
• Taxa de recorrência/recanalização (avaliada no momento de >150 dias de acompanhamento angiográfico)
• Taxa de retratamento (em um ano)