ПОБЕРЕЖЬЕ: Скручивание аневризм менее 5 мм с помощью спиралей Hypersoft® и Hydrogel (COAST)

1.0 ВВЕДЕНИЕ 1.1 Предпосылки Внутричерепные аневризмы (ИА) являются распространенными цереброваскулярными аномалиями. Сообщается, что распространенность ИА составляет 0,8-2,0% населения. [1-3] Наиболее частым проявлением ИА является субарахноидальное кровоизлияние (САК), ежегодная заболеваемость которым варьируется в зависимости от географического региона от 10 до 20 на 100 000 человек. [4 5] САК представляет собой разрушительную травму с летальностью 51% [5]. Почти половина выживших функционально недееспособны [6].

Данные о естественном течении малых внутричерепных аневризм ограничены. Согласно Международному исследованию неразорвавшихся внутричерепных аневризм, риск спонтанного разрыва аневризмы зависит от размера и местоположения аневризмы. ISUIA обнаружил, что аневризмы диаметром <10 мм, в отличие от аневризм 10-24 мм и >25 мм, имели относительный риск разрыва 11,6 и 59 соответственно. Дальнейшее наблюдение в этой когорте показало 5-летний риск кровотечения 0%, 2,6%, 14,5% и 40% для аневризм менее 7 мм, 7-12 мм, 13-24 мм и 25 мм или больше. , соответственно. Многие другие авторы (Juvela, 2000 и Weir, 2002) также предполагают, что риск разрыва небольшой аневризмы относительно низок. Группа Sapporo SAH Study предполагает, что, хотя общий риск разрыва небольших аневризм низок, соотношение размеров аневризм является сильным предиктором разрыва аневризм при небольших (<5 мм) внутричерепных аневризмах [7]. Однако некоторые авторы и неопубликованные данные (MUSC) показывают, что примерно одна треть всех разорвавшихся аневризм имеет размер менее 4 мм.

Было показано, что эндоваскулярная спираль внутричерепных аневризм безопасна и эффективна при лечении внутричерепных аневризм. Международное исследование субарахноидальной аневризмы (ISAT) показало, что эндоваскулярная спираль может снизить заболеваемость и смертность по сравнению с клипированием аневризмы при САК. [8]. Целью эндоваскулярного койлинга является предотвращение разрыва или повторного кровотечения путем изоляции аневризмы от нормального кровообращения без сужения исходного сосуда.

Основной проблемой эндоваскулярного лечения является долгосрочность лечения, то есть возможность реканализации (рецидива) аневризмы после лечения спиралями [9]. Некоторыми факторами реканализации являются неполная первоначальная окклюзия, большой размер аневризмы, разрыв аневризмы, частично тромбированная аневризма и уплотнение спиральной массы внутри аневризмы [9–10]. В исследовании Nguyen [11] неполная начальная окклюзия аневризмы, разрыв и большой размер аневризмы были связаны со значительной реканализацией. Johnston [12] пришел к выводу, что степень окклюзии после начального лечения является сильным предиктором риска последующего разрыва, что оправдывает попытки полностью окклюзировать аневризмы. В двух сериях небольших неразорвавшихся внутричерепных аневризм [13, 14] частота рецидивов составила от 5,9 до 16,9%, а частота повторного лечения — от 1,7 до 2,9%. Большинство повторных лечений проводились при небольших аневризмах с широкой шейкой. Однако частота рецидивов небольших аневризм намного меньше, чем у крупных аневризм (71% против 35%) [15].

Другой важной проблемой при лечении небольших аневризм (менее 4 мм) является безопасность, а именно опасность внутрипроцедурного разрыва или тромбоэмболических осложнений. Исследование ATENA показало, что риск интраоперационного разрыва аневризмы был значительно выше при небольших аневризмах (3,7% для 1–6 мм против 7% для 7–15 мм; p = 0,008). Частота неудач ЭВТ была значительно выше при очень маленьких неразорвавшихся аневризмах по сравнению с более крупными аневризмами (13,7% против 3,3% соответственно). Вероятно, это связано с несколькими факторами. Микрокатетеризация аневризматического мешка может быть сложной задачей из-за размера аневризмы и размещения даже самых маленьких катушек, что может быть затруднительно при небольших аневризмах. В той же серии, что и выше [13 14], общая частота процедурных осложнений составила 10,4%. Было 24 эмболических события, 11 протрузий спирали и 4 разрыва аневризмы, в то время как Oishi обнаружил частоту тромбоэмболических событий 3,8% и риск разрыва аневризмы 1,4%. Nguyen и соавт. сообщили о частоте интраоперационных разрывов аневризм менее 3 мм в 11,7% случаев [16]. В метаанализе Brinjikji et al. обнаружили частоту разрывов аневризм малого диаметра в 8,3%, в то время как Spiotta et al. продемонстрировали частоту разрывов аневризм менее 4 мм во время процедуры в 13,5% [17]. Другие исследования выявили заболеваемость и смертность. которые колеблются от 0,8%-7% и 0-1,4% [13 14 18]. Внедрение линейки катушек Microvention HyperSoft® 3D с размерами от 1 до 5 мм может помочь снизить эти исторические риски неудачного лечения и внутрипроцедурного разрыва. Сложная форма спиралей позволяет стабильно обрамлять аневризмы с последующей плотной укладкой мешка и шейки аневризмы, что предотвращает рецидив. Мягкость спиралей может обеспечить повышенную уверенность и безопасность при лечении этих аневризм, что может выражаться в уменьшении интрапроцедурных осложнений.

1.2 Патофизиология и распространенность аневризм Церебральная или внутричерепная аневризма представляет собой очаговое расширение артерии в головном мозге, возникающее в результате ослабления внутреннего мышечного слоя (интимы) стенки кровеносного сосуда. Патогенез внутричерепных аневризм до конца не изучен. Большинство аневризм возникают спорадически, но иногда они могут быть: расслаивающими (в результате просветного разрыва эндотелия), травматическими (обычно в течение 2-3 недель после тяжелой черепно-мозговой травмы) или микотическими (в результате эмболии инфицированным материалом). Этиология аневризмы многофакторна, включая врожденные дефекты медиальной артериальной стенки, дегенеративные изменения и нарастающий гемодинамический стресс, особенно в местах турбулентного кровотока. Способствующие факторы включают заболевания соединительной ткани, гипертонию, анатомические особенности, атеросклероз, травму, микоз и опухоли. Эпидемиологические исследования уже выявили специфические для аневризмы факторы риска, такие как размер и расположение, а также специфические для пациента факторы риска, такие как возраст (выше у взрослых), пол (выше у женщин) и наличие сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия. . Кроме того, было показано, что воздействие определенных факторов окружающей среды, таких как курение, играет важную роль в формировании ИА. Кроме того, имеются существенные доказательства того, что определенные локусы генетически способствуют патогенезу ИА. Полногеномные исследования сцепления с использованием родственных пар или редких семей, пораженных менделевскими формами ИА, уже показали генетическую гетерогенность ИА, предполагая, что множественные гены, по отдельности или в комбинации, важны в патофизиологии заболевания [19].

Толщина стенки аневризмы различна на всем протяжении мешка. Толщина наибольшая у шейки и наименьшая у дна. По сравнению с небольшими аневризмами кальцификация и атеромы чаще наблюдаются в крупных аневризмах. Макрофаги, присутствующие на всех стадиях атеросклероза, секретируют литические ферменты (например, эластазы, коллагеназы, металлопротеазы), приводят к деструкции соединительной ткани и эрозии артериальной стенки. Апоптоз гладкомышечных клеток и механизмы реконструкции эластиновых/коллагеновых волокон способствуют ослаблению сосудистой стенки [20]. Ослабление стенок аневризмы было продемонстрировано в гистологических исследованиях, обнаруживших дегенерацию эндотелиальных клеток и внутренней эластической пластинки и истончение медиального слоя [21]. Было отмечено, что напряжение стенки аневризмы и стрессоры вносят важный вклад в рост, ремоделирование и разрыв аневризмы. Фокальная турбулентность и прерывистость нормальной архитектуры в бифуркациях сосудов могут объяснить склонность к образованию мешотчатых аневризм [22].

Частоту церебральных аневризм трудно установить из-за различий в определениях размера аневризмы и способов обнаружения. Серия вскрытий показывает распространенность 0,2-7,9%. Распространенность колеблется от 5 до 10%, при этом неразорвавшиеся аневризмы составляют 50% всех аневризм. Детские аневризмы составляют лишь 2% всех церебральных аневризм. В Соединенных Штатах частота разрывов аневризм составляет примерно 12 случаев на 100 000 человек или 30 000 ежегодных случаев аневризматического САК. Частота церебральных аневризм не снижается в последние годы. [22] Мешотчатые (ягодные) аневризмы составляют 90% всех церебральных аневризм и обычно локализуются в местах ветвления крупных артерий. Мешотчатые аневризмы часто прорываются в субарахноидальное пространство, что составляет 70-80% спонтанных субарахноидальных кровоизлияний. Ежегодно у 15 000 американских пациентов развивается САК из-за аневризм с максимальным диаметром <7 мм, что приводит к непоправимой заболеваемости и тяжелой смертности. Большинство их аневризм были неразорвавшимися, одиночными, бессимптомными и даже меньшими в какой-то момент до разрыва [23]. Веретенообразные или артериосклеротические аневризмы представляют собой удлиненные выпячивания проксимальных артерий, которые составляют 7% всех церебральных аневризм, а инфекционные или микотические аневризмы, обычно расположенные периферически, составляют 0,5% всех церебральных аневризм. Мелкие аневризмы имеют диаметр менее 10 мм. Большие аневризмы составляют 10-25 мм, а гигантские аневризмы имеют диаметр более 25 мм [24]. Около 80-90% аневризм мелкие и только 10-20% большие и гигантские [5].

Как разорвавшиеся, так и неразорвавшиеся аневризмы являются кандидатами на эндоваскулярную терапию. Естественная история неразорвавшихся внутричерепных аневризм до сих пор неясна и зависит от многих факторов, таких как предшествующее субарахноидальное кровоизлияние из другой аневризмы, курение сигарет в анамнезе, сопутствующие заболевания и характеристики аневризмы, такие как размер, расположение и морфология [25]. В исследовании естественного течения аневризм с целью определения риска разрыва Juvela [26] наблюдал за 142 пациентами со 181 неразорвавшейся аневризмой в среднем в течение 13,9 лет (диапазон 0,8–30 лет) до смерти или субарахноидального кровоизлияния. Годовая частота разрывов составила 1,4%. Средний диаметр аневризмы при постановке диагноза составлял 4 мм. Четырнадцать внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) закончились летальным исходом; авторы пришли к выводу, что неразорвавшиеся аневризмы следует лечить, если это технически возможно, независимо от их размера.

1.3 Варианты лечения внутричерепных аневризм Широкая доступность и использование неинвазивной визуализации увеличили частоту случайного обнаружения внутричерепных аневризм. Существует две широкие категории внутричерепных аневризм: те, которые разорвались, вызывая субарахноидальное кровоизлияние, и те, которые не разорвались. Субарахноидальное кровоизлияние при разрыве аневризмы является разрушительным событием. Подсчитано, что около 40% лиц, у которых разорвалась аневризма, не выживают в течение первых 24 часов: еще до 25% умирают от осложнений в течение 6 месяцев. Ранняя диагностика и лечение важны. [27] Лечение аневризмы включает медикаментозное, хирургическое и эндоваскулярное лечение. Медикаментозная терапия включает в себя общие поддерживающие меры и профилактику осложнений для лиц, находящихся в перипроцедурном периоде или являющихся плохими кандидатами на хирургическое вмешательство, и включает: контроль артериального давления, блокаторы кальциевых каналов, профилактику судорог и антибактериальную терапию для пациентов с инфекционными аневризмами. При микрохирургическом доступе удаляют часть черепа. Затем ткань мозга раздвигают, чтобы обнажить аневризму, и в основание аневризмы помещают небольшой металлический зажим, чтобы блокировать поток крови. Альтернативные микрохирургические методы включают проксимальную или гантеровскую перевязку, обертывание аневризмы или трэппинг (т. е. комбинацию проксимальной и дистальной окклюзии сосуда). [22] Эндоваскулярная терапия (ЭВТ) включает введение катетера в бедренную артерию на ноге пациента и продвижение его по сосудистой системе в голову и аневризму. Оказавшись там, доступны несколько вариантов лечения: съемные спирали могут быть развернуты внутри аневризмы, чтобы перекрыть ее от кровотока исходной артерии, это можно сделать отдельно или с использованием дополнительных методов, таких как ремоделирование баллона или внутричерепное стентирование исходной артерии. При баллонном ремоделировании через шейку аневризмы надувается временный окклюзионный баллон, в то время как вводятся спирали. Баллон предотвращает выпадение витков в основной сосуд. Хотя временные окклюзионные баллоны обеспечивают поддержку спиралей во время их введения, иногда спираль может пролабировать в исходную артерию сразу после спуска баллона [28]. Также аневризмы с очень широкой шейкой или аневризмы неправильной формы могут не иметь структуры шейки, что затрудняет или делает невозможной установку спирали. Эти аневризмы могут иметь внутричерепной стент, помещенный в исходную артерию, пересекающую шейку аневризмы. Затем спирали вводятся через стент, чтобы зафиксировать их внутри аневризмы. Окклюзия исходного сосуда, хотя и не так часто, как скручивание аневризмы, выполняется в основном на веретенообразных и острых расслаивающих артериях и включает полную окклюзию исходного сосуда спиралями, а иногда и эмболической жидкостью.

Эмболизация съемными спиралями — безопасный и эффективный метод лечения аневризм головного мозга. Годовые результаты исследования ISAT [29] эндоваскулярного койлинга аневризм (считающегося подходящим как для нейрохирургического клипирования, так и для эндоваскулярного койлинга) дали значительное преимущество перед нейрохирургическим клипированием с точки зрения смертности и тяжелой инвалидности. Среди пациентов, которым проводилось эндоваскулярное лечение, 250 из 1063 (23,5%) были мертвы или находились на иждивении через 1 год по сравнению с 326 из 1055 (30,9%) пациентов, которым проводилось нейрохирургическое клипирование. Таким образом, абсолютное снижение риска было рассчитано как 7,4% (95% ДИ: 3,6–11,2; Р = 0,0001) в пользу эндоваскулярного лечения. Из-за этой существенной разницы между наложением спирали и клипированием лечение пациентов с разрывом внутричерепной аневризмы значительно изменилось за последние годы, особенно в Европе. Во многих центрах навивка стала методом выбора, когда и навивка, и клипирование считаются подходящими для конкретного пациента.

Через 5 лет умерло 11% (112 из 1046) пациентов эндоваскулярной группы и 14% (144 из 1041) пациентов нейрохирургической группы. Риск смерти через 5 лет был значительно ниже в группе навивки, чем в группе клипирования [8].

Хотя было показано, что эндоваскулярная спираль является безопасным и эффективным методом лечения, некоторым из этих же пациентов требуется повторное лечение рецидива аневризмы [30, 31]. Опубликованные серии данных о среднесрочных и отдаленных клинических исходах, а также последующие ангиографические данные подтверждают, что реканализация может произойти у 33% пролеченных пациентов, что также имеет тенденцию к увеличению аневризм с более широкой шейкой и большими размерами [2, 30, 32, 33]. В случае спиральных аневризм большие аневризмы рецидивируют с большей вероятностью, чем мелкие, а разорвавшиеся аневризмы чаще рецидивируют, чем неразорвавшиеся [11–30].

За последнее десятилетие произошли значительные улучшения эндоваскулярных методов и разработка широкого спектра устройств, включая трехмерные катушки, сферические катушки и комплексные катушки. Внедрение методов ремоделирования баллона и стента привело к дальнейшему расширению устройств и методов, доступных нейроинтервенционистам, и сделало ЭВТ возможной для большего числа пациентов. Была предпринята попытка повысить тромбогенность платиновой катушки путем модификации поверхности с использованием волокон Dacron®, биорассасывающихся полимеров (спираль Cerecyte®, Codman/Micrus Endovassic; Matrix®coil, Boston Scientific) или гидрогелевых покрытий (HydroCoil®, MicroVention). Использование неадгезивных эмболических агентов, таких как Onyx® (ev3), для эмболизации аневризмы оказалось окклюзионным методом, который у некоторых пациентов полностью заполняет и соответствует уникальной геометрии полости аневризмы, что приводит к полной облитерации аневризмы. Относительно новым методом является реконструкция исходного сосуда с использованием стентов (микростент Neuroform® Boston Scientific, Enterprise™ Codman®, устройство для эмболизации трубопроводов, Covidien) не только для скручивания аневризмы, но и для изменения конфигурации исходного сосуда, перенаправления потока крови в помогают уменьшить напряжение сдвига стенки аневризмы и способствовать росту ткани над шейкой аневризмы.

2.0 ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ Основной целью данного постмаркетингового исследования является оценка клинических и визуализационных результатов эндоваскулярного лечения небольших (≤ 4,9 мм) внутричерепных аневризм с использованием спиралей HyperSoft® 3D и HyperSoft® Helical (или HydroFrame®, HydroFill®). и катушки HydroSoft® (3D и Helical) в фазе 2), специально разработанные для лечения небольших аневризм. Шейка аневризмы может быть защищена во время спирализации баллоном или стентом, предназначенным для использования в сосудисто-нервных сосудах.

Предполагается, что каркас, пломбирование и отделка шейки с использованием спиралей HyperSoft® 3D, HydroFrame®, HydroSoft® 3D и HyperSoft® Helical в сочетании с ремоделированием баллона или стентированием, где это целесообразно, приведет к лучшим показателям окклюзии, может снизить частоту реканализации и повторного лечения и быть безопаснее (уменьшить частоту разрывов аневризм во время процедуры) по сравнению с историческими данными с использованием технологии более раннего поколения.

2.1 Основные конечные точки

• Эффективность: по шкале Раймонда-Роя (RRGS) 2 или лучше окклюзии при контрольной ангиографии, выполненной >150 дней после эмболизации, не требующей повторного лечения
• Безопасность: отсутствие подтвержденных методами визуализации новых послеоперационных кровоизлияний и ишемических инсультов, связанных с ухудшением на 4 балла по шкале NIHSS в течение 48 часов после лечения аневризмы, или любых новых аневризматических САК, вторичных по отношению к пролеченной аневризме. 2.2 Вторичные конечные точки
• Любая неврологическая заболеваемость и смертность (оценивается во время >150-дневного ангиографического наблюдения)
• Частота кровотечений из целевых аневризм, включая повторное кровотечение из разорвавшихся целевых аневризм (через 1 год)
• Частота рецидивов/реканализаций (оценивается при ангиографическом наблюдении >150 дней)
• Частота повторного лечения (через год)