COAST: 5 mm-nél kisebb aneurizmák tekercselése Hypersoft® és hidrogél tekercsekkel (COAST)

1.0 BEVEZETÉS 1.1 Háttér Az intrakraniális aneurizmák (IA-k) gyakori cerebrovaszkuláris rendellenességek. A jelentések szerint az IA-k előfordulási aránya a lakosság 0,8-2,0%-a. [1-3] Az IA-k leggyakoribb megjelenési formája a subarachnoidális vérzés (SAH), amelynek éves előfordulása földrajzi régiónként 10-20/100 000 között változik. [4 5] Az SAH pusztító sérülés, 51%-os halálozási arány [5]. Túlélőinek csaknem fele funkcionálisan cselekvőképtelen [6].

A kisméretű intracranialis aneurizmák természetrajzáról korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre. Az Unruptured Intracranialis Aneurysmák Nemzetközi Tanulmánya szerint a spontán aneurizmarepedés kockázata az aneurizma méretétől és elhelyezkedésétől függ. Az ISUIA 10 mm-nél kisebb átmérőjű aneurizmákat talált, szemben a 10-24 mm-es és >25 mm-es aneurizmákkal, a szakadás relatív kockázata 11,6, illetve 59 volt. Az ebből a csoportból végzett további követés 7 mm-nél, 7-12 mm-nél, 13--24 mm-nél és 25 mm-nél nagyobb aneurizmák esetén 0%, 2,6%, 14,5% és 40% 5 éves vérzési kockázatot mutatott , ill. Sok más szerző (Juvela 2000 és Weir 2002) szintén azt sugallja, hogy a kis aneurizmarepedés kockázata viszonylag alacsony. A Sapporo SAH Study csoport azt sugallja, hogy bár a kisméretű aneurizmák általános szakadási kockázata alacsony, az aneurizma méretaránya erős előrejelzője a kis (<5 mm-es) intracranialis aneurizmák aneurizmarepedésének [7]. Egyes szerzők és publikálatlan adatok (MUSC) azonban azt mutatják, hogy a megrepedt aneurizmák körülbelül egyharmada 4 mm-nél kisebb.

Az intracranialis aneurizmák endovaszkuláris tekercselése biztonságosnak és hatékonynak bizonyult az intracranialis aneurizmák kezelésében. A Nemzetközi Subarachnoid Aneurysma Vizsgálat (ISAT) kimutatta, hogy az endovaszkuláris tekercselés csökkentheti a morbiditást és a mortalitást, összehasonlítva az aneurizmák kivágásával SAH esetén. [8]. Az endovaszkuláris tekercselés célja a szakadás vagy újravérzés megakadályozása azáltal, hogy az aneurizmát a normál vérkeringésből izolálják anélkül, hogy az anyaér szűkülne.

Az endovaszkuláris kezelés fő szempontja a kezelés hosszú távú tartóssága, vagyis az aneurizma újracsatornázódása (kiújulása) a tekercses kezelés után [9]. A rekanalizáció néhány tényezője a nem teljes kezdeti elzáródás, az aneurizma nagy mérete, az aneurizma megrepedése, a részlegesen trombózisos aneurizma és a tekercstömeg tömörödése az aneurizmán belül [9 10]. Nguyen [11] tanulmányában a nem teljes kezdeti aneurizma-elzáródás, a ruptura és az aneurizma nagy mérete mind jelentős rekanalizációval járt együtt. Johnston [12] arra a következtetésre jutott, hogy az elzáródás mértéke a kezdeti kezelés után erős előrejelzője a későbbi szakadás kockázatának, ami indokolta az aneurizmák teljes elzárására tett kísérleteket. Két kisméretű, meg nem szakadt intracranialis aneurizma [13 14] 5,9% és 16,9% közötti kiújulási arányt talált, 1,7% és 2,9% közötti újrakezelési arány mellett. Az újrakezelések többsége kis, széles nyakú aneurizmában történt. A kis aneurizmák kiújulási aránya azonban sokkal kisebb, mint a nagy aneurizmáké (71% vs 35%) [15].

A másik fő probléma a kisméretű (4 mm-nél kisebb) aneurizmák kezelésével kapcsolatban a biztonság, nevezetesen az intraprocedurális szakadás vagy a tromboembóliás események. Az ATENA-tanulmány kimutatta, hogy az intraprocedurális aneurizmarepedés kockázata szignifikánsan magasabb volt kis aneurizmák esetén (3,7% 1-6 mm-nél, vs 7% 7-15 mm-nél; p= 0,008). Az EVT sikertelenségének aránya szignifikánsan magasabb volt a nagyon kicsi, nem szakadt aneurizmákban, mint a nagyobb aneurizmákban (13,7% vs 3,3%). Ez valószínűleg több tényezővel is összefügg. Az aneurizmazsák mikrokatéterezése az aneurizma mérete és a legkisebb tekercsek elhelyezése miatt is kihívást jelenthet, kis aneurizmák esetén pedig kihívást jelenthet. Ugyanabban a sorozatban, mint a fenti [13 14], 10,4%-os teljes eljárási szövődményarányt találtak. 24 embóliás esemény, 11 tekercs kitüremkedés és 4 aneurizmarepedés volt, míg Oishi 3,8%-os thromboemboliás eseményarányt és 1,4%-os aneurizmaszakadás kockázatát találta. Nguyen és munkatársai 3 mm-nél kisebb átmérőjű aneurizmák esetén 11,7%-os intraprocedurális szakadási arányról számoltak be [16]. Egy metaanalízisben Brinjikji és munkatársai 8,3%-os procedurális szakadási arányt találtak kis aneurizmák esetén, míg Spiotta és munkatársai 13,5%-os intraprocedurális szakadást mutattak ki 4 mm-nél kisebb aneurizmáknál [17] Más tanulmányok morbiditási és mortalitási arányt találtak. amelyek 0,8-7% és 0-1,4% között mozognak [13 14 18]. A Microvention HyperSoft® 3D tekercssorozat 1-5 mm-es méretű bevezetése segíthet csökkenteni a kezelés elmaradásának és az eljáráson belüli szakadásnak a történelmi kockázatát. A tekercsek összetett formája lehetővé teszi az aneurizmák stabil keretezését, majd az aneurizmazsák és a nyak sűrű tömörödését, ezáltal megakadályozva a kiújulást. A tekercsek lágysága nagyobb magabiztosságot és biztonságot tesz lehetővé ezen aneurizmák kezelése során, ami az eljáráson belüli szövődmények csökkenésében nyilvánulhat meg.

1.2 Az aneurizmák kórélettana és prevalenciája Az agyi vagy intracranialis aneurizma az agy artériájának fokális kitágulása, amely az érfal belső izomrétegének (az intimának) gyengüléséből ered. Az intracranialis aneurizmák patogenezise továbbra sem teljesen ismert. A legtöbb aneurizma szórványosan alakul ki, de esetenként lehetnek: preparáló (luminalis endothelszakadás eredménye), traumás (általában súlyos fejsérülés után 2-3 héten belül) vagy gombás (fertőzött anyag embóliája következtében). Az aneurizma etiológiája többtényezős, beleértve a veleszületett mediális artériás fal defektusokat, degeneratív elváltozásokat és a felhalmozódó hemodinamikai stresszt, különösen a turbulens véráramlás helyein. A hozzájáruló tényezők közé tartoznak a kötőszöveti rendellenességek, magas vérnyomás, anatómiai eltérések, érelmeszesedés, trauma, mycosis és daganatok. Epidemiológiai vizsgálatok már azonosítottak az aneurizma-specifikus kockázati tényezőket, mint például a méret és a hely, valamint a beteg-specifikus kockázati tényezőket, például az életkort (magasabb felnőtteknél), a nemet (magasabb nőknél) és az orvosi társbetegségek, például a magas vérnyomás jelenlétét. . Ezenkívül bizonyos környezeti tényezőknek, például a dohányzásnak való kitettség fontos szerepet játszik az IA kialakulásában. Ezenkívül jelentős bizonyítékok igazolják, hogy bizonyos lókuszok genetikailag hozzájárulnak az IA patogeneziséhez. Az IA mendeli formáival érintett relatív párokat vagy ritka családokat használó, genomra kiterjedő kapcsolódási vizsgálatok már kimutatták az IA genetikai heterogenitását, ami arra utal, hogy több gén, önmagában vagy kombinációban, fontos a betegség patofiziológiájában [19].

Az aneurizma falvastagsága a zsákban változik. A vastagság a nyaknál a legnagyobb, a szemfenéknél a legkisebb. A kis aneurizmákhoz képest a meszesedés és az atheromák gyakrabban fordulnak elő a nagy aneurizmákban. Az érelmeszesedés minden szakaszában jelenlévő makrofágok lítikus enzimeket (például elasztázokat, kollagenázokat, metalloproteázokat) választanak ki, ami a kötőszövet pusztulásához és az artériás fal eróziójához vezet. A simaizomsejtek apoptózisa és az elasztin/kollagén rost-rekonstrukciós mechanizmusok hozzájárulnak az érfal gyengüléséhez [20]. Az aneurizma falainak gyengülését szövettani vizsgálatok igazolták, amelyek az endothel sejtek és a belső rugalmas lamina degenerációját és a mediális réteg elvékonyodását mutatták ki [21]. Megállapították, hogy az aneurizma falának feszültségei és stresszorai fontos szerepet játszanak az aneurizmák növekedésében, átépülésében és szakadásában. A fokális turbulencia és a normál architektúra megszakadása az ér bifurkációinál okozhatja a saccularis aneurizma kialakulásának hajlamát [22].

Az agyi aneurizmák gyakoriságát nehéz megállapítani az aneurizma méretének és a kimutatási módok meghatározásának eltérései miatt. A boncolási sorozatok 0,2-7,9%-os gyakoriságot említenek. A prevalencia 5-10%, az összes aneurizma 50%-át a nem szakadt aneurizmák teszik ki. A gyermekkori aneurizmák az összes agyi aneurizmának csak 2%-át teszik ki. Az Egyesült Államokban a rupturált aneurizma incidenciája körülbelül 12/100 000 egyén vagy 30 000 éves aneurizmás SAH eset. Az agyi aneurizmák gyakorisága nem csökkent az elmúlt években. [22] A saccularis (bogyós) aneurizmák az összes agyi aneurizma 90%-át teszik ki, és általában a nagy artériák fő elágazási pontjain találhatók. A sacculáris aneurizmák gyakran berepednek a subarachnoidális térbe, ami a spontán szubarachnoidális vérzések 70-80%-át teszi ki. Évente 15 000 amerikai betegnek van SAH-ja 7 mm-nél kisebb maximális átmérőjű aneurizmából, és ennek következtében helyrehozhatatlan morbiditást és súlyos mortalitást tapasztalnak. Aneurizmáik többsége szakadatlan, egyszeri, tünetmentes volt, és még kisebb volt a szakadás előtt [23]. A fusiform vagy arterioscleroticus aneurizmák a proximális artériák megnyúlt kinyúlásai, amelyek az összes agyi aneurizma 7%-át teszik ki, és a fertőző vagy mycoticus aneurizmák, amelyek általában a perifériásan helyezkednek el, az összes agyi aneurizma 0,5%-át teszik ki. A kis aneurizmák 10 mm-nél kisebb átmérőjűek. A nagyobb aneurizmák 10-25 mm-esek, az óriási aneurizmák pedig 25 mm-nél nagyobbak [24]. Az aneurizmák körülbelül 80-90%-a kicsi, és csak 10-20%-a nagy és óriás [5].

Mind a megrepedt, mind a meg nem szakadt aneurizmák az endovaszkuláris terápia jelöltjei. A fel nem szakadt intracranialis aneurizmák természetes története még mindig nem tisztázott, és számos tényező befolyásolja, mint például egy másik aneurizmából származó korábbi szubarachnoidális vérzés, a dohányzás története, az egyidejűleg fennálló egészségügyi állapotok és az aneurizma jellemzői, mint például a méret, hely és morfológia [25]. Az aneurizmák természetes történetét vizsgáló tanulmányban a szakadás kockázatának meghatározására Juvela [26] 142, 181 fel nem szakadt aneurizmával rendelkező beteget követett átlagosan 13,9 évig (0,8-30 év) a halálig vagy a subarachnoidális vérzésig. Az éves szakadási arány 1,4% volt. A követett aneurizma medián átmérője 4 mm volt a diagnóziskor. Az intracranialis vérzések (ICH) közül tizennégy volt végzetes; A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a szakadatlan aneurizmákat kezelni kell, ha ez technikailag kivitelezhető, mérettől függetlenül.

1.3 Az intracranialis aneurizmák kezelési lehetőségei A noninvazív képalkotás széles körű elérhetősége és alkalmazása megnövelte az intracranialis aneurizmák véletlenszerű felfedezésének gyakoriságát. Az intracranialis aneurizmák két nagy kategóriája létezik: azok, amelyek megrepedtek, és subarachnoidális vérzést okoznak, és azok, amelyek nem szakadtak meg. Az aneurizma szakadásából származó szubarachnoidális vérzés pusztító esemény. Becslések szerint a berepedt aneurizmával rendelkező egyének körülbelül 40%-a nem éli túl az első 24 órát: további 25%-uk 6 hónapon belül belehal a szövődményekbe. Fontos a korai diagnózis és kezelés. [27] Az aneurizmakezelések közé tartoznak az orvosi, sebészeti és endovaszkuláris terápiák. Az orvosi terápia magában foglalja az általános támogató intézkedéseket és a szövődmények megelőzését azoknak az egyéneknek, akik a periprocedurális periódusban vannak, vagy akik nem alkalmasak a műtétre, és a következőket foglalják magukban: magas vérnyomás szabályozása, kalciumcsatorna-blokkolók, görcsrohamok megelőzése és antibiotikus terápia a fertőző aneurizmákkal küzdők számára. A mikrosebészeti megközelítésben a koponya egy részét eltávolítják. Az agyszövet ezután szétoszlik, hogy felfedje az aneurizmát, és egy kis fém kapcsot helyeznek az aneurizma aljára, hogy megakadályozzák a vér áramlását. Alternatív mikrosebészeti technikák magukban foglalják a proximális vagy Hunteri-ligálást, az aneurizma beburkolását vagy csapdázást (azaz a proximális és disztális érelzáródás kombinációját). [22] Az endovaszkuláris terápia (EVT) abból áll, hogy katétert helyeznek be a páciens lábában lévő femoralis artériába, és az érrendszeren keresztül a fejbe és az aneurizmába vezetik. Ha már ott van, több kezelési lehetőség is elérhető: leválasztható tekercsek helyezhetők el az aneurizmán belül, hogy elzárják azt a szülő artéria véráramlásától, ez történhet önmagában vagy olyan kiegészítő technikával, mint a ballonos átépítés vagy a szülő artéria intracranialis stentelése. A ballonos átalakítás során egy ideiglenes okklúziós ballont fújnak fel az aneurizma nyakán, miközben a tekercseket bevezetik. A ballon funkciója meggátolja a tekercsek kiesését az anyaérbe. Bár az ideiglenes okklúziós ballonok támasztást nyújtanak a tekercseknek a bevezetésük során, néha a tekercs közvetlenül a ballon leeresztése után beeshet a szülő artériába [28]. A nagyon széles nyakú vagy szabálytalan alakú aneurizmákból is hiányozhat a nyaki szerkezet, ami megnehezíti vagy lehetetlenné teszi a tekercs elhelyezését. Ezeknél az aneurizmáknál egy intracranialis stente lehet az aneurizma nyakát keresztező szülőartériában. A tekercseket ezután a stenten keresztül vezetik be, hogy segítsenek bezárni őket az aneurizmába. A szülő ér elzáródása, bár nem olyan gyakori, mint az aneurizma, többnyire fusiform és akut disszekciós artériákon hajtják végre, és az anyaér teljes elzáródását vonja maga után tekercsekkel és néha embólia folyadékkal.

A levehető tekercsekkel történő embolizáció biztonságos és hatékony kezelés az agyi aneurizmák számára. Az ISAT Study [29] 1 éves eredményei az aneurizmák endovaszkuláris tekercselésére vonatkozóan (amelyet alkalmasnak tartanak idegsebészeti levágásra és endovaszkuláris coilingra is) jelentős előnyt jelentettek az idegsebészeti levágással szemben a halálozás és a súlyos rokkantság tekintetében. Az endovaszkuláris kezelésben részesült betegek közül 1063-ból 250 (23,5%) halt meg vagy függő volt 1 éven belül, szemben az idegsebészeti levágással kezelt 1055 betegből 326-tal (30,9%). Ennek megfelelően az abszolút kockázatcsökkenést 7,4%-ra számolták (95%-os CI: 3,6-11,2; P = 0,0001) az endovaszkuláris kezelés mellett. A tekercselés és a vágás közötti jelentős különbség miatt a repedt koponyaűri aneurizmában szenvedő betegek kezelése jelentősen megváltozott az elmúlt években, különösen Európában. Sok központban a tekercselés vált a választott módszerré, amikor a tekercselést és a levágást is megfelelőnek tartják az egyes pácienseknél.

5 éves korban az endovaszkuláris csoportban a betegek 11%-a (1046-ból 112), az idegsebészeti csoportban pedig 14%-a (1041-ből 144) halt meg. Az 5 éves elhalálozás kockázata szignifikánsan alacsonyabb volt a tekercselő csoportban, mint a vágócsoportban [8].

Bár az endovaszkuláris tekercselés biztonságos és hatékony kezelésnek bizonyult, ugyanezen betegek némelyike ​​ismételt kezelést igényel az aneurizma kiújulása miatt [30 31]. A közép- és hosszú távú klinikai eredményekről és az angiográfiás nyomon követési eredményekről publikált sorozatok megerősítik, hogy a kezelt betegek akár 33%-ánál is előfordulhat rekanalizáció, ami a szélesebb nyakú és nagyobb méretű aneurizmák növekedésére is hajlamos [2 30 32 33]. Tekervényes aneurizmák esetén a nagy aneurizmák nagyobb valószínűséggel kiújulnak, mint a kisebbek, és a rupturált aneurizmák nagyobb valószínűséggel jelentkeznek, mint a szakadatlanok [11 30].

Az elmúlt évtizedben jelentős fejlesztések történtek az endovaszkuláris technikák terén, és számos eszközt fejlesztettek ki, beleértve a 3-D tekercseket, a gömbtekercseket és a komplex tekercseket. A ballon- és stent-remodelling technikák bevezetése a neurointervencionalisták számára elérhető eszközök és technikák további bővülését eredményezte, és a betegek nagyobb százalékánál tette lehetővé az EVT-t. A platina tekercs trombogenitásának fokozását Dacron® szálak, biológiailag felszívódó polimerek (Cerecyte® tekercs, Codman/Micrus Endovascular; Matrix®coil, Boston Scientific) vagy hidrogél bevonatok (HydroCoil®, MicroVention) felhasználásával kísérelték meg. A nem tapadó embóliát okozó szerek, mint például az Onyx® (ev3) használata az aneurizma embolizálására okkluzív módszernek bizonyult, amely egyes betegeknél teljesen kitölti az aneurizma üregét, és megfelel annak egyedi geometriájának, ami az aneurizma teljes eltüntetését eredményezi. Egy viszonylag új alkalmazott technika a szülőerek rekonstrukciója stentekkel (Neuroform® microstent Boston Scientific, Enterprise™ Codman®, Pipeline Embolization Device, Covidien) nemcsak az aneurizma tekercselésére, hanem az anyaér konfigurációjának megváltoztatására, a véráramlás átirányítására segít csökkenteni az aneurizma falának nyírófeszültségét, és elősegíti a szövetek növekedését az aneurizma nyakán.

2.0 A VIZSGÁLAT CÉLKITŰZÉSEI A forgalomba hozatalt követő vizsgálat elsődleges célja a klinikai és képalkotó eredmények felmérése kis (≤ 4,9 mm) intracranialis aneurizmák endovaszkuláris kezelésében a HyperSoft® 3D és HyperSoft® Helikális tekercsek (vagy HydroFrame®, HydroFill®) alkalmazásával. és HydroSoft® (3D és Helical) tekercsek a 2. fázisban), amelyeket kifejezetten a kis aneurizmák kezelésére terveztek. Az aneurizma nyakát a felcsavarás során ballonnal vagy stenttel lehet védeni, amelyek a neurovaszkulatúrában való használatra javasoltak.

Feltételezhető, hogy a HyperSoft® 3D, HydroFrame®, HydroSoft® 3D és HyperSoft® Helikális tekercsekkel végzett keretezés, töltés és nyakkidolgozás, amelyet adott esetben ballonos átalakítás vagy stent támogatás segít, jobb elzáródási arányt eredményez, csökkentheti az újracsatornázási és újrakezelési arányt, és biztonságosabb legyen (csökkentse az intraprocedurális aneurizma szakadások arányát) a korábbi generációs technológiát használó történeti adatokhoz képest.

2.1 Elsődleges végpontok

• Hatékonyság: Raymond-Roy osztályozási skála (RRGS) 2-es vagy jobb elzáródású nyomon követési angiográfiával, amelyet több mint 150 nappal az embolizálás után végeztek, és nincs szükség újrakezelésre
• Biztonság: Képalkotó vizsgálattal megerősített új műtét utáni vérzéstől és ischaemiás stroke-tól való mentesség, amely a NIHSS-ben az aneurizma kezelését követő 48 órán belüli 4 pontos rosszabbodáshoz társul, vagy bármilyen új aneurizmális SAH a kezelt aneurizmához képest. 2.2 Másodlagos végpontok
• Bármilyen neurológiai morbiditás és mortalitás (a >150 napos angiográfiás követés időpontjában értékelve)
• A cél aneurizmák vérzési aránya, beleértve a célpont-repedt aneurizmák újravérzését (egy év után)
• Kiújulási arány/rekanalizáció (>150 napos angiográfiás követés idején értékelve)
• Újrakezelési arány (egy évnél)