COAST: Hypersoft® 및 Hydrogel Coil을 사용한 5mm 미만의 동맥류 코일링 (COAST)

1.0 소개 1.1 배경 두개내 동맥류(IA)는 일반적인 뇌혈관 이상입니다. IA의 유병률은 인구의 0.8-2.0%인 것으로 보고되었습니다. [1-3] IA의 가장 흔한 프리젠테이션은 지주막하 출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH)로, 연간 발병률은 100,000명당 10~20명으로 지역에 따라 다릅니다. SAH는 치사율이 51%에 달하는 치명적인 부상입니다[5]. 생존자의 거의 절반이 기능적으로 무력화됩니다[6].

작은 두개내 동맥류의 자연 경과에 대한 데이터는 제한적입니다. 파열되지 않은 두개내 동맥류에 대한 국제 연구(International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms)에 따르면 자연 동맥류 파열의 위험은 동맥류 크기 및 위치와 관련이 있습니다. ISUIA는 동맥류가 10-24mm 및 >25mm인 것과 달리 직경이 10mm 미만인 동맥류는 상대적인 파열 위험이 각각 11.6 및 59임을 발견했습니다. 이 코호트의 추가 추적 조사에서는 7mm 미만, 7~12mm, 13~24mm 및 25mm 이상의 동맥류에 대해 5년 출혈 위험이 0%, 2.6%, 14.5% 및 40%인 것으로 나타났습니다. , 각각. 다른 많은 저자(Juvela 2000 및 Weir 2002)도 작은 동맥류 파열의 위험이 상대적으로 낮다고 제안합니다. 삿포로 SAH 연구 그룹은 작은 동맥류의 전반적인 파열 위험은 낮지만 동맥류 크기 비율은 작은(<5mm) 두개내 동맥류에서 동맥류 파열의 강력한 예측 인자라고 제안합니다[7]. 그러나 일부 저자 및 미공개 데이터(MUSC)는 모든 파열된 동맥류의 약 1/3이 크기가 4mm 미만임을 보여줍니다.

두개내 동맥류의 혈관내 코일링은 두개내 동맥류의 치료에 안전하고 효과적인 것으로 나타났습니다. ISAT(International Subarachnoid Aneurysm Trial)는 혈관내 코일링이 SAH 환경에서 동맥류 절단에 비해 이환율과 사망률을 감소시킬 수 있음을 보여주었습니다. [8]. 혈관 내 코일링의 목표는 모 혈관을 좁히지 않고 정상적인 혈액 순환에서 동맥류를 분리하여 파열 또는 재출혈을 방지하는 것입니다.

혈관 내 치료의 주요 관심사는 장기간의 치료 지속성입니다. 즉, 동맥류가 코일로 치료된 후 재개통(재발)할 수 있다는 것입니다[9]. 재개통의 일부 요인은 불완전한 초기 폐색, 큰 동맥류 크기, 파열된 동맥류, 부분적으로 혈전된 동맥류 및 동맥류 내 코일 덩어리의 압축입니다[9-10]. Nguyen의 연구[11]에서 불완전한 초기 동맥류 폐색, 파열 및 큰 동맥류 크기는 모두 상당한 재개통과 관련이 있었습니다. Johnston[12]은 초기 치료 후 폐색 정도가 후속 파열 위험의 강력한 예측인자라고 결론지었고, 이는 동맥류를 완전히 폐색하려는 시도를 정당화했습니다. 두 개의 작은 파열되지 않은 두개내 동맥류[13 14]는 5.9%에서 16.9% 사이의 재발률과 1.7%와 2.9%의 재치료율을 발견했습니다. 재치료의 대부분은 작고 넓은 경부 동맥류였습니다. 그러나 작은 동맥류의 재발률은 큰 동맥류보다 훨씬 낮습니다(71% vs 35%)[15].

작은 동맥류(4mm 미만)의 치료에 대한 다른 주요 관심사는 안전성, 즉 시술 중 파열 또는 혈전색전증의 우려입니다. ATENA 연구는 시술 중 동맥류 파열의 위험이 작은 동맥류에서 유의하게 더 높다는 것을 보여주었습니다(1-6mm의 경우 3.7% 대 7-15mm의 경우 7%; p=0.008). EVT의 실패율은 더 큰 동맥류(각각 13.7% 대 3.3%)에 비해 매우 작은 파열되지 않은 동맥류에서 상당히 더 높았습니다. 이는 여러 요인과 관련이 있을 수 있습니다. 동맥류 낭의 미세 카테터 삽입은 동맥류 크기로 인해 어려울 수 있으며 가장 작은 코일을 배치하기도 하며 작은 동맥류에서는 어려울 수 있습니다. 위의 [13 14]와 같은 시리즈에서 전체 시술 합병증 비율은 10.4%로 나타났습니다. 24건의 색전증 사건, 11건의 코일 돌출 및 4건의 동맥류 파열이 있었고, Oishi는 3.8%의 혈전색전증 사건 비율과 1.4%의 동맥류 파열 위험을 발견했습니다. Nguyen 등은 직경 3mm 미만의 동맥류에서 시술 중 파열률이 11.7%라고 보고했습니다[16]. 메타 분석에서 Brinjikji 등은 작은 동맥류에서 시술 중 파열률이 8.3%인 반면 Spiotta 등은 4mm 미만 파열된 동맥류에서 시술 중 파열률이 13.5%임을 입증했습니다. [17] 다른 연구에서는 이환율과 사망률을 발견했습니다. 그 범위는 0.8%-7% 및 0-1.4%[13 14 18]입니다. 1~5mm 크기의 Microvention HyperSoft® 3D 코일 라인을 도입하면 치료 실패 및 시술 중 파열의 역사적 위험을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다. 코일의 복잡한 모양은 동맥류의 안정적인 프레이밍에 이어 동맥류 주머니와 목의 조밀한 패킹을 허용하여 재발을 방지할 수 있습니다. 코일의 부드러움은 이러한 동맥류를 치료할 때 자신감과 안전성을 증가시킬 수 있으며, 이는 시술 중 합병증의 감소로 표현될 수 있습니다.

1.2 동맥류의 병태생리학 및 유병률 대뇌 또는 두개내 동맥류는 혈관벽의 내부 근육층(내막)의 약화로 인해 발생하는 뇌 동맥의 초점 확장입니다. 두개내 동맥류의 병인은 불완전하게 이해되어 있습니다. 대부분의 동맥류는 산발적으로 발생하지만 간혹 해부(내강 내피 파열로 인해 발생), 외상성(일반적으로 심한 두부 손상 후 2-3주 이내) 또는 진균성(감염된 물질의 색전증으로 인해)일 수 있습니다. 동맥류 병인은 선천성 내측 동맥벽 결손, 퇴행성 변화, 특히 난기류 혈류 부위에서 발생하는 혈역학적 스트레스를 포함하는 다인성입니다. 기여 요인에는 결합 조직 장애, 고혈압, 해부학적 변형, 죽상경화증, 외상, 진균증 및 종양이 포함됩니다. 역학 연구는 이미 크기 및 위치와 같은 동맥류 특정 위험 요소뿐만 아니라 연령(성인에서 더 높음), 성별(여성에서 더 높음), 고혈압과 같은 내과적 동반 질환의 존재와 같은 환자 특정 위험 요소를 확인했습니다. . 또한 흡연과 같은 특정 환경 요인에 대한 노출이 인터넷 중독 형성에 중요한 것으로 나타났습니다. 또한, 실질적인 증거는 특정 유전자좌가 IA 병인에 유 전적으로 기여한다는 것을 증명합니다. Mendelian 형태의 IA에 영향을 받는 친척 쌍 또는 희귀 가족을 사용한 게놈 차원의 연결 연구는 이미 IA의 유전적 이질성을 보여 주었으며, 여러 유전자가 단독으로 또는 조합되어 질병 병태생리학에서 중요함을 시사합니다[19].

동맥류 벽 두께는 낭 전체에 걸쳐 다양합니다. 두께는 목에서 가장 크고 안저에서 가장 적습니다. 작은 동맥류에 비해 석회화와 죽종은 큰 동맥류에서 더 흔하게 나타납니다. 죽상동맥경화증의 모든 단계에 존재하는 대식세포는 용해 효소(예: 엘라스타아제, 콜라게나아제, 메탈로프로테아제)를 분비하여 결합 조직의 파괴와 동맥벽의 미란을 초래합니다. 평활근 세포 사멸 및 엘라스틴/콜라겐 섬유 재건 메커니즘은 혈관벽 약화에 기여합니다[20]. 동맥류 벽의 약화는 내피 세포와 내부 탄력층의 변성과 중간층의 얇아짐을 발견한 조직학적 연구에서 입증되었습니다[21]. 동맥류 벽 장력 및 스트레스 요인은 동맥류의 성장, 리모델링 및 파열에 중요한 기여를 하는 것으로 알려져 있습니다. 혈관 분기점에서 정상 구조의 초점 난류 및 불연속성은 소낭 동맥류 형성 경향을 설명할 수 있습니다[22].

뇌동맥류의 빈도는 동맥류의 크기와 감지 방식의 정의가 다양하기 때문에 확인하기 어렵습니다. 부검 시리즈는 0.2-7.9%의 유병률을 인용합니다. 유병률은 5-10%이며 파열되지 않은 동맥류가 전체 동맥류의 50%를 차지합니다. 소아 동맥류는 전체 뇌동맥류의 2%에 불과합니다. 미국에서 파열된 동맥류의 발생률은 개인 100,000명당 약 12명 또는 동맥류 SAH의 연간 30,000건입니다. 뇌동맥류의 빈도는 최근 몇 년 동안 감소하지 않았습니다. [22] 소낭(딸기) 동맥류는 모든 뇌동맥류의 90%를 구성하며 일반적으로 큰 동맥의 주요 가지 지점에 위치합니다. 소낭 동맥류는 종종 지주막하 공간으로 파열되어 자발성 지주막하 출혈의 70-80%를 차지합니다. 매년 15,000명의 미국 환자가 최대 직경이 7mm 미만인 동맥류로 인한 SAH를 앓고 있으며 결과적으로 돌이킬 수 없는 이환율과 심각한 사망을 경험합니다. 대부분의 동맥류는 파열되지 않았고, 단일하고, 무증상이었고, 파열되기 전 어느 시점에는 더 작았습니다[23]. 방추형 또는 동맥경화성 동맥류는 모든 뇌동맥류의 7%를 차지하는 근위 동맥의 길쭉한 돌출부이며 일반적으로 말초에 위치한 감염성 또는 진균성 동맥류는 모든 뇌동맥류의 0.5%를 차지합니다. 작은 동맥류는 직경이 10mm 미만입니다. 더 큰 동맥류는 직경이 10-25 mm이고 거대 동맥류는 직경이 25 mm 이상입니다[24]. 동맥류의 약 80-90%는 작고 10-20%만이 크고 거대합니다[5].

파열된 동맥류와 파열되지 않은 동맥류 모두 혈관내 치료의 후보입니다. 파열되지 않은 두개내 동맥류의 자연사는 아직 불분명하며 다른 동맥류에 의한 이전의 지주막하 출혈, 흡연 이력, 공존하는 의학적 상태, 크기, 위치 및 형태와 같은 동맥류 특성과 같은 많은 요인에 의해 영향을 받습니다[25]. 파열 위험을 결정하기 위한 동맥류의 자연사에 대한 연구에서 Juvela[26]는 평균 13.9년(범위 0.8~30년) 동안 181개의 파열되지 않은 동맥류가 있는 142명의 환자를 사망 또는 지주막하 출혈까지 추적했습니다. 연간 파열률은 1.4%였다. 진단 당시 동맥류의 중앙 직경은 4mm였습니다. 두개내 출혈(ICH) 중 14건은 치명적이었습니다. 저자들은 파열되지 않은 동맥류는 크기에 관계없이 기술적으로 가능하다면 치료해야 한다고 결론지었습니다.

1.3 두개내 동맥류에 대한 치료 옵션 비침습적 영상의 폭넓은 가용성과 사용으로 인해 두개내 동맥류의 우발적 발견 빈도가 증가했습니다. 두개내 동맥류에는 크게 두 가지 범주가 있습니다: 파열되어 지주막하 출혈을 일으키는 것과 파열되지 않은 것. 동맥류 파열로 인한 지주막하 출혈은 치명적인 사건입니다. 동맥류가 파열된 개인의 약 40%가 처음 24시간 동안 생존하지 못하는 것으로 추정됩니다. 다른 25%는 6개월 이내에 합병증으로 사망합니다. 조기진단과 치료가 중요합니다. 동맥류 치료에는 의학적, 외과적 및 혈관내 치료가 포함됩니다. 의학적 치료는 시술 전후 기간에 있거나 수술 후보가 부족한 개인을 위한 일반적인 지지 조치 및 합병증 예방을 포함하며 고혈압 조절, 칼슘 채널 차단제, 발작 예방 및 감염성 동맥류가 있는 환자를 위한 항생제 치료를 포함합니다. 미세 수술 방법에서는 두개골의 일부를 제거합니다. 그런 다음 뇌 조직을 펼쳐서 동맥류를 드러내고 작은 금속 클립을 동맥류 바닥에 배치하여 혈액의 흐름을 차단합니다. 대안적인 미세 수술 기술은 근위 또는 헌터 결찰, 동맥류의 감싸기 또는 트래핑(즉, 근위 및 원위 혈관 폐색의 조합)을 포함합니다. [22] 혈관내 치료(EVT)는 환자의 다리에 있는 대퇴 동맥에 카테터를 삽입하고 혈관 시스템을 통해 머리와 동맥류로 이동하는 것을 포함합니다. 일단 거기에 있으면 몇 가지 치료 옵션을 사용할 수 있습니다. 분리형 코일을 동맥류 내에 배치하여 모 동맥 혈류로부터 동맥류를 막을 수 있습니다. 이것은 단독으로 수행하거나 모 동맥의 풍선 리모델링 또는 두개내 스텐트 삽입과 같은 보조 기술을 사용하여 수행할 수 있습니다. 풍선 리모델링에서는 코일이 삽입되는 동안 일시적 폐색 풍선이 동맥류의 목을 가로질러 팽창됩니다. 풍선은 코일이 모혈관으로 빠져나가는 것을 방지하는 기능을 합니다. 임시 폐색 풍선은 삽입하는 동안 코일을 지지하지만 때로는 코일이 풍선 수축 직후 모 동맥으로 탈출할 수 있습니다[28]. 또한 목이 매우 넓거나 불규칙한 모양의 동맥류는 목 구조가 부족하여 코일 배치가 어렵거나 불가능할 수 있습니다. 이러한 동맥류에는 동맥류의 목을 가로지르는 모 동맥에 두개내 스텐트를 삽입할 수 있습니다. 그런 다음 코일을 스텐트를 통해 삽입하여 동맥류 내에 감금하도록 돕습니다. 모 혈관 폐색은 동맥류 코일링만큼 흔하지는 않지만 대부분 방추형 및 급성 박리 동맥에서 수행되며 코일 및 때때로 색전성 액체로 모 혈관의 완전한 폐색을 포함합니다.

분리형 코일을 사용한 색전술은 안전하고 효과적인 뇌동맥류 치료입니다. 동맥류의 혈관내 코일링(신경외과적 클리핑 및 혈관내 코일링 모두에 적합한 것으로 간주됨)의 ISAT 연구[29]의 1년 결과는 사망 및 심각한 장애 측면에서 신경외과적 클리핑에 비해 상당한 이점을 제공했습니다. 혈관내 치료에 할당된 환자 중 1,063명 중 250명(23.5%)이 1년에 사망했거나 의존적이었고, 신경외과적 클립핑에 할당된 1,055명 중 326명(30.9%)의 환자였습니다. 따라서 절대 위험 감소율은 7.4%(95% CI: 3.6-11.2; P = .0001) 혈관 내 치료에 찬성합니다. 코일링과 클리핑 사이의 이러한 중요한 차이로 인해 파열된 두개내 동맥류 환자의 치료는 특히 유럽에서 지난 몇 년 동안 크게 변경되었습니다. 많은 센터에서 코일링과 클리핑이 개별 환자에게 적합한 것으로 간주될 때 코일링이 선택 방법이 되었습니다.

5년 후, 혈관내 그룹 환자의 11%(112/1046)와 신경외과 그룹 환자의 14%(144/1041)가 사망했습니다. 5년 후 사망 위험은 클리핑 그룹보다 코일링 그룹에서 훨씬 낮았습니다[8].

혈관내 코일링이 안전하고 효과적인 치료법으로 나타났지만, 이들 환자 중 일부는 동맥류 재발을 위해 반복적인 치료가 필요합니다[30 31]. 중장기 임상 결과와 후속 혈관 조영 소견에 관한 발표된 시리즈는 치료 환자의 최대 33%에서 재관류가 발생할 수 있으며, 이는 목이 넓고 크기가 큰 동맥류에서도 증가하는 경향이 있음을 확인합니다[2 30 32 33]. 꼬인 동맥류의 경우 큰 동맥류가 작은 동맥류보다 재발 가능성이 높고 파열된 동맥류가 파열되지 않은 동맥류보다 재발 가능성이 더 높다[11 30].

지난 10년 동안 혈관내 기술의 상당한 개선과 3D 코일, 구형 코일 및 복합 코일을 포함한 광범위한 장치의 개발이 있었습니다. 풍선 및 스텐트 리모델링 기술의 도입으로 인해 신경중재의사가 사용할 수 있는 장치와 기술이 더욱 확장되었고 더 많은 환자에게 EVT가 가능해졌습니다. Dacron® 섬유, 생체흡수성 폴리머(Cerecyte® 코일, Codman/Micrus Endovascular; Matrix®coil, Boston Scientific) 또는 하이드로겔 코팅(HydroCoil®, MicroVention)을 사용하여 표면 개질을 통해 백금 코일 혈전 형성을 강화하려고 시도했습니다. 동맥류 색전술에 Onyx®(ev3)와 같은 비접착성 색전제를 사용하면 일부 환자에서 완전히 채워지고 동맥류 공동의 고유한 기하학적 구조에 부합하여 완전한 동맥류 제거를 초래하는 폐색 방법임이 입증되었습니다. 사용되는 비교적 새로운 기술은 스텐트(Neuroform® microstent Boston Scientific, Enterprise™ Codman®, Pipeline Embolization Device, Covidien)를 사용하는 모혈관 재건술입니다. 동맥류의 벽 전단 응력을 줄이고 동맥류의 경부에서 조직 성장을 촉진하는 데 도움이 됩니다.

2.0 연구 목적 이 시판 후 연구의 주요 목적은 HyperSoft® 3D 및 HyperSoft® 헬리컬 코일(또는 HydroFrame®, HydroFill®)을 활용한 작은(≤ 4.9 mm) 두개내 동맥류의 혈관내 치료에서 임상 및 영상 결과를 평가하는 것입니다. 작은 동맥류 치료를 위해 특별히 설계된 HydroSoft®(2단계의 3D 및 헬리컬) 코일). 동맥류의 경부는 신경혈관계에 사용하도록 표시된 풍선 또는 스텐트로 감기는 동안 보호될 수 있습니다.

HyperSoft® 3D, HydroFrame®, HydroSoft® 3D 및 HyperSoft® 헬리컬 코일을 사용한 프레임, 충전 및 넥 마무리는 적절한 경우 풍선 리모델링 또는 스텐트 보조의 도움을 받아 폐색률을 높이고 재관통 및 재관류율을 낮출 수 있으며 이전 세대 기술을 사용한 과거 데이터에 비해 더 안전합니다(시술 중 동맥류 파열률 감소).

2.1 일차 종점

• 효능: 재수술이 필요하지 않은 색전술 후 150일 이상 수행된 후속 혈관 조영술에서 2 이상의 폐색의 Raymond-Roy 등급 척도(RRGS)
• 안전성: 동맥류 치료 후 48시간 이내에 NIHSS에서 4점 악화 또는 치료된 동맥류에 이차적인 새로운 동맥류 SAH와 관련하여 영상으로 확인된 새로운 시술 후 출혈 및 허혈성 뇌졸중으로부터의 자유 2.2 2차 종점
• 모든 신경학적 이환율 및 사망률(>150일 혈관 조영술 후속 조치 시 평가됨)
• 표적 파열 동맥류의 재출혈을 포함한 표적 동맥류의 출혈률(1년 기준)
• 재발률/재관통(150일 이상의 혈관 조영술 후속 조치 시 평가됨)
• 재치료율(1년 기준)