Effets du préconditionnement ischémique à distance sur les patients PVD modérés Un essai pilote randomisé contrôlé (RIPC-PVD)

La maladie vasculaire périphérique (PVD) est un problème de santé majeur, affectant environ 20 % des adultes de plus de 55 ans et environ 27 millions de personnes en Amérique du Nord et en Europe. La plupart des PVD sont asymptomatiques. La claudication intermittente est la manifestation clinique typique, se développant chez environ 5 % des hommes âgés de 60 ans et augmentant avec l'âge. Pour chaque patient atteint d'AOMI symptomatique, il y a trois à quatre autres sujets dans la population générale atteints de PVD qui ne répondent pas aux critères cliniques de claudication intermittente [4] . Il n'y a pas de chiffres précis sur l'impact économique du PVD sur la santé en Irlande. Aux États-Unis, le coût total estimé du PVD dépasse 21 milliards de dollars par an .

Les options de traitement actuelles pour la claudication ne limitant pas le mode de vie comprennent l'attente sous surveillance, la prise en charge médicale, l'entraînement physique, le traitement endovasculaire et la reconstruction chirurgicale avec une incertitude quant à l'approche optimale chez de nombreux patients. Les patients atteints de PVD ont généralement de multiples comorbidités. Les décisions concernant la prise en charge optimale visent à équilibrer le risque d'intervention chez les patients présentant de multiples comorbidités, le bénéfice probable en termes de soulagement des symptômes et de qualité de vie et l'espérance de vie globale de ces patients. Il existe un besoin pour des interventions plus sûres, non invasives, rentables et acceptables pour les patients.

Le préconditionnement ischémique a été décrit pour la première fois par Murry et al, il y a près de 30 ans, lorsqu'il a observé que la protection était conférée au myocarde ischémique en précédant de brèves périodes d'ischémie sublétale séparées par des périodes de reperfusion. Des expériences ultérieures ont démontré que de brèves périodes d'ischémie-reperfusion dans n'importe quel tissu conféraient une protection à n'importe quel autre tissu exposé à une agression ischémique significative. Par exemple, de brèves périodes d'ischémie-reperfusion des muscles squelettiques confèrent une protection au cœur. Ce phénomène est appelé préconditionnement ischémique à distance (RIPC)

Des essais cliniques en chirurgie cardiaque et en intervention coronarienne percutanée suggèrent que la RIPC réduit les lésions cardiaques, le séjour en soins intensifs et l'utilisation d'inotropes. Cependant, les effets du préconditionnement chez les patients atteints de maladies vasculaires périphériques restent largement non évalués, à l'exception de quelques petites études sur le soulagement des symptômes et l'effet de préconditionnement induit par l'exercice. Le préconditionnement à distance affecte l'approvisionnement en sang des autres membres. Enko et al ont démontré qu'une ischémie intermittente du bras en appliquant 3 cycles de pression de 200 mmHg pendant 5 minutes, suivis de 5 minutes de reperfusion produisait une dilatation de l'artère brachiale controlatérale chez des individus sains. Dans une étude plus récente, Karakyoun et al ont évalué le RIPC et le préconditionnement direct dans un modèle de rat d'ischémie critique des membres. La ligature de l'artère iliaque a été utilisée pour créer une ischémie critique des membres chez les rats. Le préconditionnement direct (application intermittente de garrot dans le membre ischémique) et le RIPC (application intermittente de garrot sur la jambe controlatérale) ont produit des augmentations significatives de la perfusion et de la densité de la microvascularisation dans le membre ischémique avec une véritable formation de nouveaux vaisseaux sanguins dans les groupes directs IC et RIPC.

Les chercheurs émettent l'hypothèse que le préconditionnement à distance en complément d'une thérapie par l'exercice ou seul pourrait stimuler une plus grande formation de microvaisseaux dans les jambes des patients claudication, améliorant les résultats cliniques en termes de symptômes et de complications retardées. Il peut fournir une nouvelle option non invasive pour les patients atteints de PVD.

Cadre d'échantillonnage Tous les patients atteints de maladies vasculaires périphériques référés à l'UCHG (University Collage Hospital Galway) OPD (Out Patients) en plus des patients hospitalisés pendant la période d'essai seront activement recherchés pour identifier les profils médicaux qui remplissent les critères de l'essai. Le recrutement pour l'essai sera arrêté à 15 mois sur 24 mois.

Conception de l'essai Les patients référés aux OPD du service vasculaire (patients ambulatoires) présentant des symptômes de claudication pour la première fois sont généralement évalués par un consultant ou un registraire spécialisé. Les examens complémentaires et le déroulement de la prise en charge dépendent principalement de leurs symptômes et comorbidités. Beaucoup se retrouvent avec un diagnostic de maladie vasculaire périphérique. De ce groupe, en plus du groupe de patients, ceux atteints d'une maladie vasculaire périphérique modérée, c'est-à-dire le stade 2 de Rutherford et le stade 2a de Fontaine. Sera recruté

Le nombre cible sera de 40 patients répartis en 4 groupes. Tous les candidats des groupes subiront une évaluation de base comprenant l'historique, l'examen, l'ARM et les ABI. Les candidats seront randomisés en :

Groupe d'exercices supervisés :

Tous les patients PVD recevront les conseils standard concernant les exercices, mais ce groupe aura un programme d'exercices construit sous la supervision du Dr Micheál Newell, qui est un scientifique qualifié du sport et de l'exercice avec un doctorat en biologie intégrée. Cela comprend un test de marche de six minutes, un test de position debout et une distance sans symptômes.

RIPC et groupe d'exercice supervisé :

Ce groupe aura des périodes intermittentes structurées de préconditionnement ischémique à distance induit à l'aide de brassards de tensiomètre standard. Le brassard sera appliqué pendant 5 minutes alternativement avec 5 minutes de repos pour un total de 4 cycles, ce qui nécessite 40 minutes par jour. Le groupe RIPC recevra un programme d'exercices identique au premier groupe. Le nombre total de jours pour chaque participant sera de 30 jours.

RIPC avec Standard Care Group :

Les patients de ce groupe recevront des conseils de soins standard concernant l'exercice en plus du RIPC comme dans le 2ème groupe.

Groupe témoin (soins standard) :

Ce groupe recevra les conseils standard concernant l'exercice pour les patients atteints de PVD et toutes les informations disponibles dans les établissements OPD.

Taille de l'échantillon:

L'essai sera une étude pilote pour obtenir des données préliminaires et évaluer la nécessité d'un essai à grande échelle, il n'y a donc pas encore d'essai sur l'homme dans ce domaine particulier. L'objectif initial sera de 40 patients répartis en 4 groupes de 10 patients chacun.

Randomisation L'âge et le DM (diabète sucré) sont associés à de nombreuses comorbidités. La randomisation sera stratifiée pour ces deux facteurs de confusion.

Tous les candidats à l'essai auront des numéros uniques pour les identifier et dissimuler leur identité. Les dossiers des patients seront verrouillés dans le bureau d'essai avec un accès pour une seule personne et chaque candidat recevra son numéro de manière séquentielle en fonction de son attribution.

Recrutement prévu L'hôpital universitaire de Galway fournit des services vasculaires à une population d'environ 750 000 personnes desservies par le West-North West Hospitals Group. Les patients pour l'essai seront activement recrutés dans des cliniques externes, dans des cliniques de patients et de médecins généralistes en envoyant des lettres aux médecins généralistes (médecins généralistes) au sujet de l'essai. Des informations sur l'essai seront données à toute l'équipe vasculaire, y compris les critères de sélection et d'exclusion. Ceux qui se sont qualifiés seront conseillés par l'équipe d'essai et consentiront s'ils acceptent de se joindre. L'objectif de 40 patients devrait pouvoir être atteint dans la fenêtre de recrutement.

Recrutement et consentement des patients Les candidats éligibles recevront toutes les informations sur l'essai sous forme d'explications écrites et verbales pour toutes les étapes. Les patients qui souhaitent participer seront invités à fournir un consentement éclairé écrit. Trois exemplaires du formulaire de consentement seront signés : un pour le patient, un pour le dossier de notes cliniques du patient et un exemplaire pour le dossier d'essai du patient.

Collecte des données Les données démographiques et cliniques des candidats éligibles qui acceptent de participer seront collectées. Les candidats se verront attribuer un identifiant de numéro d'essai après la signature du consentement éclairé et aucune information personnelle ne sera disponible sur les feuilles de saisie des données. Le formulaire de saisie de données original sera conservé avec une copie du formulaire de consentement dans le bureau de l'essai avec d'autres documents de l'essai dans le bureau de l'essai dans le bâtiment du CSI (Clinical Science Institute). La clé de code pour les numéros d'essai sera limitée à l'investigateur en chef. Une copie de sauvegarde cryptée sera préparée à la fin de chaque saisie de données et sera conservée séparément. Toutes les données seront conservées par l'investigateur principal pendant une période de cinq ans à compter de la clôture de l'essai.

Analyse statistique L'analyse statistique concernant les critères de jugement principaux et secondaires sera réalisée par un membre de l'équipe d'essai en aveugle quant à l'attribution des essais. L'analyse coût-efficacité sera réalisée sous la supervision de l'économiste de la santé de l'essai (à confirmer). Il s'agit d'une étude pilote dont les résultats permettront d'identifier s'il y a un besoin pour un essai plus large.

Surveillance de l'essai La gestion quotidienne de l'essai relèvera de la responsabilité du responsable de l'essai, supervisé par l'investigateur principal. Une réunion aura lieu toutes les deux semaines entre le responsable de l'essai et l'investigateur principal pour suivre le recrutement, la collecte des données, etc.