Efectos del preacondicionamiento isquémico remoto en pacientes con PVD moderado Un ensayo piloto de control aleatorizado (RIPC-PVD)

La enfermedad vascular periférica (PVD, por sus siglas en inglés) es un problema de salud importante que afecta aproximadamente al 20 % de los adultos mayores de 55 años y a unos 27 millones de personas en América del Norte y Europa. La mayoría de los PVD son asintomáticos. La claudicación intermitente es la manifestación clínica típica, se desarrolla en alrededor del 5% de los hombres mayores de 60 años y aumenta con la edad. Por cada paciente con EAP sintomática, hay otros tres o cuatro sujetos en la población general con PVD que no cumplen los criterios clínicos de claudicación intermitente [4]. No hay cifras precisas sobre el impacto económico en la salud de PVD en Irlanda. En los Estados Unidos, el costo total estimado de PVD supera los $ 21 mil millones anuales.

Las opciones de tratamiento actuales para la claudicación que no limita el estilo de vida incluyen conducta expectante, tratamiento médico, entrenamiento físico, tratamiento endovascular y reconstrucción quirúrgica con incertidumbre sobre el abordaje óptimo en muchos pacientes. Los pacientes con PVD suelen tener múltiples comorbilidades. Las decisiones sobre el tratamiento óptimo buscan equilibrar el riesgo de la intervención en pacientes con múltiples comorbilidades, el posible beneficio en términos de alivio de los síntomas y calidad de vida y la esperanza de vida general de estos pacientes. Existe la necesidad de intervenciones no invasivas más seguras que sean rentables y aceptables para los pacientes.

El precondicionamiento isquémico fue descrito por primera vez por Murry et al, hace casi 30 años, cuando observó que la protección del miocardio isquémico se confería por breves períodos de isquemia subletal separados por períodos de reperfusión. Experimentos posteriores demostraron que breves períodos de isquemia-reperfusión en cualquier tejido conferían protección a cualquier otro tejido expuesto a una lesión isquémica significativa. Por ejemplo, breves períodos de isquemia-reperfusión del músculo esquelético confieren protección al corazón. Este fenómeno se conoce como precondicionamiento isquémico remoto (RIPC)

Los ensayos clínicos en cirugía cardíaca e intervención coronaria percutánea sugieren que la RIPC reduce la lesión cardíaca, la estancia en cuidados intensivos y el uso de inotrópicos. Sin embargo, los efectos del preacondicionamiento en pacientes con enfermedad vascular periférica siguen sin evaluarse en gran medida, aparte de algunos estudios pequeños sobre el alivio sintomático y el efecto de preacondicionamiento inducido por el ejercicio. El preacondicionamiento remoto afecta el suministro de sangre en otras extremidades. Enko et al demostraron que la isquemia intermitente del brazo mediante la aplicación de 3 ciclos de presión de 200 mmHg durante 5 minutos, seguidos de 5 minutos de reperfusión, producía dilatación de la arteria braquial contralateral en individuos sanos. En un estudio más reciente, Karakyoun et al evaluaron la RIPC y el preacondicionamiento directo en un modelo de isquemia crítica de extremidades en ratas. Se usó la ligadura de la arteria ilíaca para crear una isquemia crítica de las extremidades en las ratas. Tanto el preacondicionamiento directo (aplicación de torniquete intermitente en la extremidad isquémica) como la RIPC (aplicación de torniquete intermitente en la pierna contralateral) produjeron aumentos significativos en la perfusión y la densidad de la microvasculatura en la extremidad isquémica con verdadera formación de nuevos vasos sanguíneos en los grupos directos de IC y RIPC.

Los investigadores plantean la hipótesis de que el preacondicionamiento remoto como complemento de la terapia de ejercicio o solo podría estimular una mayor formación de microvasos en las piernas de los pacientes con claudicación, mejorando los resultados clínicos en términos de síntomas y complicaciones tardías. Puede proporcionar una nueva opción no invasiva para pacientes con PVD.

Marco de muestreo Todos los pacientes con enfermedades vasculares periféricas remitidos a UCHG (University Collage Hospital Galway) OPD (pacientes ambulatorios) además de los pacientes hospitalizados durante el período de prueba serán buscados activamente para identificar perfiles médicos que cumplan con los criterios de prueba. El reclutamiento para el ensayo se detendrá a los 15 meses del plazo de 24 meses.

Diseño del ensayo Los pacientes remitidos a OPD del servicio vascular (pacientes ambulatorios) con síntomas de claudicación por primera vez generalmente son evaluados por un consultor o un registrador especializado. Las investigaciones adicionales y el curso del manejo dependen principalmente de sus síntomas y comorbilidades. Muchos terminan con diagnóstico de enfermedad vascular periférica. De este grupo, además del grupo de pacientes, aquellos con enfermedad vascular periférica moderada, es decir, estadio 2 de Rutherford y estadio 2a de Fontaine. será reclutado

El número objetivo será de 40 pacientes divididos en 4 grupos. Todos los candidatos de los grupos se someterán a una evaluación de línea de base que incluye historial, examen, MRA y ABI. Los candidatos serán aleatorizados en:

Grupo de ejercicio supervisado:

Todos los pacientes con PVD recibirán el asesoramiento estándar con respecto a los ejercicios, pero este grupo tendrá un programa de ejercicios construido bajo la supervisión del Dr. Micheál Newell, científico calificado en deportes y ejercicio con un doctorado en biología integrada. Esto incluye la prueba de caminata de seis minutos, la prueba de soporte de silla y la distancia libre de síntomas.

RIPC y Grupo de Ejercicio supervisado:

Este grupo tendrá períodos intermitentes estructurados de preacondicionamiento isquémico remoto inducido utilizando manguitos de presión arterial estándar. El manguito se colocará durante 5 minutos alternativamente con 5 minutos de descanso al total de 4 ciclos, que necesita 40 minutos por día. El grupo RIPC recibirá un programa de ejercicios idéntico al del primer grupo. El número total de días para cada participante será de 30 días.

RIPC con el grupo de atención estándar:

Los pacientes de este grupo recibirán consejos de atención estándar con respecto al ejercicio además de RIPC como en el segundo grupo.

Grupo de control (cuidado estándar):

Este grupo obtendrá el asesoramiento estándar sobre el ejercicio para pacientes con PVD y toda la información disponible en los entornos de OPD.

Tamaño de la muestra:

El ensayo será un estudio piloto para obtener datos preliminares y evaluar la necesidad de un ensayo a gran escala, por lo que hasta el momento no hay ningún ensayo en humanos en esta área en particular. El objetivo inicial será de 40 pacientes distribuidos en 4 grupos de 10 pacientes cada uno.

Aleatorización La edad y la DM (Diabetes Mellitus) se asocian con muchas comorbilidades. La aleatorización se estratificará para estos dos factores de confusión.

Todos los candidatos del ensayo tendrán números únicos para identificarlos y ocultar su identidad. Los archivos de los pacientes se bloquearán en la oficina de prueba con acceso de una persona y cada candidato obtendrá sus números de forma secuencial de acuerdo con su asignación.

Reclutamiento proyectado El hospital de la Universidad de Galway proporciona servicios vasculares para una población de aproximadamente 750 000 atendidos por el Grupo de Hospitales Oeste-Noroeste. Los pacientes para el ensayo se reclutarán activamente de las clínicas de pacientes externos, en las clínicas de pacientes y médicos de cabecera mediante el envío de cartas a los médicos generales (médicos generales) sobre el ensayo. Se proporcionará información sobre el ensayo a todo el equipo vascular, incluidos los criterios de selección y exclusión. Aquellos que calificaron serán asesorados por el equipo de prueba y consentidos si aceptan unirse. El objetivo de 40 pacientes debería ser alcanzable dentro de la ventana de reclutamiento.

Reclutamiento y consentimiento del paciente Los candidatos elegibles recibirán toda la información sobre el ensayo en una explicación escrita y verbal de todos los pasos. A los pacientes que estén dispuestos a participar se les pedirá que proporcionen un consentimiento informado por escrito. Se firmarán tres copias del formulario de consentimiento: una para el paciente, una para el archivo de notas clínicas del paciente y una copia para la carpeta de prueba del paciente.

Recopilación de datos Se recopilarán datos demográficos y clínicos de los candidatos elegibles que acepten participar. A los candidatos se les asignará un identificador de número de prueba después de que se firme el consentimiento informado y no habrá información personal disponible en las hojas de ingreso de datos. El formulario de entrada de datos original se conservará junto con una copia del formulario de consentimiento en la oficina del ensayo con otros documentos del ensayo en la oficina del ensayo en el edificio del CSI (Instituto de Ciencias Clínicas). La clave de código para los números de prueba se limitará al Investigador Jefe. Se preparará una copia de seguridad encriptada al final de cada ingreso de datos y se mantendrá en forma separada. Todos los datos se conservarán bajo el cuidado del investigador principal durante un período de cinco años a partir del cierre del ensayo.

Análisis estadístico El análisis estadístico con respecto a los resultados primarios y secundarios será realizado por un miembro del equipo del ensayo cegado a la asignación del ensayo. El análisis de costo-efectividad se realizará bajo la supervisión del economista de salud del ensayo (por confirmar). Este es un estudio piloto, los resultados identificarán si existe la necesidad de un ensayo más grande.

Supervisión del ensayo La gestión diaria del ensayo será responsabilidad del director del ensayo, supervisado por el investigador principal. Se llevará a cabo una reunión cada dos semanas entre el administrador del ensayo y el investigador principal para monitorear el reclutamiento, la recopilación de datos, etc.