Auswirkungen einer ferngesteuerten ischämischen Vorkonditionierung auf Patienten mit mittelschwerer PVD Eine randomisierte Kontrollstudie (RIPC-PVD)

Periphere Gefäßerkrankungen (PVD) sind ein großes Gesundheitsproblem, von dem etwa 20 % der Erwachsenen über 55 Jahre und etwa 27 Millionen Menschen in Nordamerika und Europa betroffen sind . Die meisten PVD sind asymptomatisch. Claudicatio intermittens ist die typische klinische Manifestation, die bei etwa 5 % der Männer im Alter von 60 Jahren auftritt und mit zunehmendem Alter zunimmt . Auf jeden Patienten mit symptomatischer pAVK kommen in der Allgemeinbevölkerung weitere drei bis vier Patienten mit PVD, die die klinischen Kriterien für Claudicatio intermittens nicht erfüllen [4] . Es gibt keine genauen Zahlen zu den gesundheitsökonomischen Auswirkungen von PVD in Irland. In den Vereinigten Staaten übersteigen die geschätzten Gesamtkosten von PVD jährlich 21 Milliarden US-Dollar .

Aktuelle Behandlungsoptionen für Claudicatio, die nicht durch den Lebensstil eingeschränkt werden, umfassen beobachtendes Abwarten, medizinisches Management, Bewegungstraining, endovaskuläre Behandlung und chirurgische Rekonstruktion, wobei bei vielen Patienten Unsicherheit hinsichtlich des optimalen Ansatzes besteht. PVD-Patienten haben in der Regel mehrere Komorbiditäten. Entscheidungen über ein optimales Management zielen darauf ab, das Risiko einer Intervention bei Patienten mit mehreren Komorbiditäten, den wahrscheinlichen Nutzen in Bezug auf Symptomlinderung und Lebensqualität und die Gesamtlebenserwartung dieser Patienten abzuwägen . Es besteht ein Bedarf an sichereren, nicht-invasiven Interventionen, die kosteneffektiv und für die Patienten akzeptabel sind.

Die ischämische Vorkonditionierung wurde erstmals vor fast 30 Jahren von Murry et al. beschrieben, als er beobachtete, dass dem ischämischen Myokard durch vorangegangene kurze Perioden subletaler Ischämie, die von Perioden der Reperfusion getrennt waren, Schutz verliehen wurde. Nachfolgende Experimente zeigten, dass kurze Perioden von Ischämie-Reperfusion in irgendeinem Gewebe jedem anderen Gewebe, das einem signifikanten ischämischen Angriff ausgesetzt war, einen Schutz verliehen. Zum Beispiel verleihen kurze Perioden von Skelettmuskel-Ischämie-Reperfusion Schutz für das Herz. Dieses Phänomen wird als remote ischämische Vorkonditionierung (RIPC) bezeichnet.

Klinische Studien in der Herzchirurgie und perkutaner Koronarintervention deuten darauf hin, dass RIPC Herzverletzungen, Aufenthalte auf der Intensivstation und den Einsatz von Inotropika reduziert. Die Wirkungen der Vorkonditionierung bei Patienten mit peripheren Gefäßerkrankungen bleiben jedoch weitgehend unevaluiert, abgesehen von einigen kleinen Studien zur Symptomlinderung und dem durch körperliche Betätigung induzierten Präkonditionierungseffekt. Die Fernvorkonditionierung beeinflusst die Blutversorgung in anderen Gliedmaßen. Enko et al. zeigten, dass eine intermittierende Armischämie durch Anwendung von 3 Zyklen mit 200 mmHg Druck für 5 Minuten, gefolgt von 5 Minuten Reperfusion, bei gesunden Personen zu einer Dilatation der kontralateralen Brachialarterie führte. In einer neueren Studie bewerteten Karakyoun et al. RIPC und direkte Vorkonditionierung in einem Rattenmodell für kritische Extremitätenischämie. Iliakalarterienligatur wurde verwendet, um eine kritische Extremitätenischämie bei den Ratten zu erzeugen. Sowohl die direkte Vorkonditionierung (intermittierende Tourniquet-Anwendung in der ischämischen Extremität) als auch RIPC (intermittierende Tourniquet-Anwendung auf dem kontralateralen Bein) führten zu einer signifikanten Zunahme der Perfusion und Mikrogefäßdichte in der ischämischen Extremität mit echter Bildung neuer Blutgefäße sowohl in der direkten IC- als auch in der RIPC-Gruppe.

Die Forscher stellen die Hypothese auf, dass die Fernpräkonditionierung als Ergänzung zur Bewegungstherapie oder allein eine stärkere Bildung von Mikrogefäßen in den Beinen von Claudicatio-Patienten stimulieren und die klinischen Ergebnisse in Bezug auf Symptome und verzögerte Komplikationen verbessern könnte. Es könnte eine neue nicht-invasive Option für PVD-Patienten darstellen.

Stichprobenrahmen Alle Patienten mit peripheren Gefäßerkrankungen, die zusätzlich zu den stationären Patienten während des Studienzeitraums an das UCHG (University Collage Hospital Galway) OPD (Out Patients) überwiesen werden, werden aktiv durchsucht, um medizinische Profile zu identifizieren, die die Studienkriterien erfüllen. Die Rekrutierung für die Studie wird nach 15 Monaten von 24 Monaten eingestellt.

Studiendesign Patienten, die zum ersten Mal mit Claudicatio-Symptomen an OPDs des Gefäßdienstes (ambulante Patienten) überwiesen werden, werden in der Regel von einem Facharzt oder Facharzt untersucht. Weitere Untersuchungen und der Behandlungsverlauf hängen hauptsächlich von ihren Symptomen und Komorbiditäten ab. Viele enden mit der Diagnose einer peripheren Gefäßerkrankung. Aus dieser Gruppe zusätzlich zur Patientengruppe diejenigen mit mittelschwerer peripherer Gefäßerkrankung, d. h. Rutherford-Stadium 2 und Fontaine-Stadium 2a. Wird rekrutiert

Die Zielzahl liegt bei 40 Patienten, die in 4 Gruppen eingeteilt sind. Alle Gruppenkandidaten werden einer Basisbewertung unterzogen, die Anamnese, Prüfung, MRA und ABIs umfasst. Die Kandidaten werden randomisiert in:

Betreute Übungsgruppe:

Alle PVD-Patienten erhalten die Standardberatung in Bezug auf Übungen, aber diese Gruppe wird ein konstruiertes Übungsprogramm unter der Aufsicht von Dr. Micheál Newell haben, der ein qualifizierter Sport- und Bewegungswissenschaftler mit einem Doktortitel in integrierter Biologie ist. Dazu gehören der Sechs-Minuten-Gehtest, der Chair-Stand-Test und die symptomfreie Distanz.

RIPC und betreute Übungsgruppe:

Diese Gruppe erhält strukturierte intermittierende Perioden einer induzierten ischämischen Fernkonditionierung unter Verwendung von Standard-Blutdruckmanschetten. Die Manschette wird für 5 Minuten angelegt, abwechselnd mit 5 Minuten Pause für insgesamt 4 Zyklen, was 40 Minuten pro Tag erfordert. Die RIPC-Gruppe erhält ein Übungsprogramm, das mit der ersten Gruppe identisch ist. Die Gesamtzahl der Tage für jeden Teilnehmer beträgt 30 Tage.

RIPC mit Standard Care Group:

Die Patienten in dieser Gruppe erhalten zusätzlich zu RIPC wie in der 2. Gruppe eine Standardversorgungsberatung bezüglich Bewegung.

Kontrollgruppe (Standardpflege):

Diese Gruppe erhält die Standardratschläge bezüglich Bewegung für PVD-Patienten und alle Informationen, die in OPD-Einstellungen verfügbar sind.

Probengröße:

Die Studie wird eine Pilotstudie sein, um vorläufige Daten zu erhalten und die Notwendigkeit einer groß angelegten Studie zu bewerten, daher gibt es bisher keine Studie am Menschen in diesem speziellen Bereich. Das anfängliche Ziel sind 40 Patienten, die in 4 Gruppen zu je 10 Patienten verteilt sind.

Randomisierungsalter und DM (Diabetes mellitus) sind mit vielen Komorbiditäten verbunden. Die Randomisierung wird für diese beiden Confounder stratifiziert.

Alle Testkandidaten haben eindeutige Nummern, um sie zu identifizieren und ihre Identität zu verbergen. Die Patientenakten werden im Studienbüro mit Zugang für eine Person verschlossen und jeder Kandidat erhält seine Nummern der Reihe nach entsprechend seiner Zuweisung.

Geplante Rekrutierung Das Galway University Hospital bietet Gefäßversorgung für eine Bevölkerung von etwa 750000, die von der West-North West Hospitals Group versorgt wird. Die Patienten für die Studie werden aktiv aus Patientenkliniken, in Patienten- und GP-Kliniken rekrutiert, indem Briefe an GPs (Allgemeinmediziner) über die Studie gesendet werden. Alle Gefäßteams erhalten Informationen über die Studie, einschließlich Auswahl- und Ausschlusskriterien. Diejenigen, die sich qualifiziert haben, werden vom Studienteam beraten und einverstanden, wenn sie dem Beitritt zustimmen. Das Ziel von 40 Patienten sollte innerhalb des Rekrutierungsfensters erreichbar sein.

Patientenrekrutierung und Zustimmung Geeignete Kandidaten erhalten alle Informationen über die Studie in schriftlicher und mündlicher Erklärung für alle Schritte. Patienten, die zur Teilnahme bereit sind, werden gebeten, eine schriftliche Einverständniserklärung abzugeben. Es werden drei Kopien des Einwilligungsformulars unterzeichnet: eine für den Patienten, eine für die Akte mit den klinischen Notizen des Patienten und eine Kopie für den Studienordner des Patienten.

Datenerhebung Demografische und klinische Daten von geeigneten Kandidaten, die der Teilnahme zustimmen, werden erfasst. Den Kandidaten wird nach Unterzeichnung der Einverständniserklärung eine Prüfnummer zugewiesen, und auf den Dateneingabebögen sind keine persönlichen Informationen verfügbar. Das Originaldateneingabeformular wird zusammen mit einer Kopie der Einwilligungserklärung im Studienbüro zusammen mit anderen Studiendokumenten im Studienbüro im CSI-Gebäude (Clinical Science Institute) aufbewahrt. Der Codeschlüssel für die Versuchsnummern wird auf den Chefermittler beschränkt. Am Ende jeder Dateneingabe wird eine verschlüsselte Sicherungskopie erstellt und separat aufbewahrt. Alle Daten werden für einen Zeitraum von fünf Jahren nach Abschluss der Studie in der Obhut des Hauptprüfarztes aufbewahrt.

Statistische Analyse Die statistische Analyse in Bezug auf die primären und sekundären Endpunkte wird von einem Mitglied des Studienteams durchgeführt, das gegenüber der Studienzuteilung verblindet ist. Die Kosten-Nutzen-Analyse wird unter der Aufsicht des Studien-Gesundheitsökonomen durchgeführt (noch zu bestätigen). Dies ist eine Pilotstudie, deren Ergebnisse zeigen, ob größere Studien erforderlich sind.

Studienüberwachung Das tägliche Management der Studie liegt in der Verantwortung des Studienmanagers, der vom Hauptprüfarzt beaufsichtigt wird. Alle zwei Wochen findet ein Treffen zwischen dem Studienleiter und dem Hauptprüfer statt, um die Rekrutierung, Datenerfassung usw. zu überwachen.