Účinky vzdáleného ischemického předkondicionování na pacienty se středně závažnou PVD Pilotní randomizovaná kontrolní studie (RIPC-PVD)

Onemocnění periferních cév (PVD) je hlavním zdravotním problémem, který postihuje přibližně 20 % dospělých ve věku nad 55 let a přibližně 27 milionů lidí v Severní Americe a Evropě. Většina PVD je asymptomatická. Typickým klinickým projevem je intermitentní klaudikace, která se vyvíjí asi u 5 % mužů ve věku 60 let a zvyšuje se s věkem. Na každého pacienta se symptomatickou PAD připadají další tři až čtyři jedinci v obecné populaci s PVD, kteří nesplňují klinická kritéria pro intermitentní klaudikaci [4]. Neexistují žádné přesné údaje o zdravotním ekonomickém dopadu PVD v Irsku. Ve Spojených státech odhadované celkové náklady na PVD přesahují 21 miliard USD ročně.

Současné možnosti léčby klaudikací, které neomezují životní styl, zahrnují bdělé čekání, lékařskou péči, zátěžový trénink, endovaskulární léčbu a chirurgickou rekonstrukci s nejistotou ohledně optimálního postupu u mnoha pacientů. Pacienti s PVD mají obvykle více komorbidit. Rozhodnutí týkající se optimální léčby se snaží vyvážit riziko intervence u pacientů s četnými komorbiditami, pravděpodobný přínos ve smyslu zmírnění symptomů a kvality života a celkové délky života těchto pacientů. Existuje potřeba bezpečnějších, neinvazivních intervencí, které jsou nákladově efektivní a přijatelné pro pacienty.

Ischemické předkondicionování bylo poprvé popsáno Murrym a kol., téměř před 30 lety, když pozoroval, že ochrana byla udělena ischemickému myokardu předchozími krátkými obdobími subletální ischemie oddělenými obdobími reperfuze. Následné experimenty ukázaly, že krátká období ischemie-reperfuze v jakékoli tkáni poskytla ochranu jakékoli jiné tkáni vystavené významnému ischemickému poškození. Například krátká období ischemie-reperfuze kosterního svalstva poskytují ochranu srdci. Tento jev se označuje jako vzdálené ischemické preconditioning (RIPC).

Klinické studie v kardiochirurgii a perkutánní koronární intervenci naznačují, že RIPC snižuje poškození srdce, pobyt v intenzivní péči a používání inotropů. Účinky preconditioningu u pacientů s periferním vaskulárním onemocněním však zůstávají z velké části nevyhodnoceny, kromě několika malých studií zaměřených na symptomatickou úlevu a prekondicionační účinek vyvolaný cvičením. Dálkové předkondicionování ovlivňuje prokrvení jiných končetin. Enko et al prokázali, že intermitentní ischemie paže aplikací 3 cyklů tlaku 200 mmHg po dobu 5 minut, následovaných 5 minutami reperfuze, vyvolala dilataci kontralaterální brachiální arterie u zdravých jedinců. V novější studii Karakyoun et al hodnotili RIPC a přímé předkondicionování na potkaním modelu kritické ischemie končetiny. K vytvoření kritické ischemie končetiny u krys byla použita ligace iliakální arterie. Jak přímá předkondicionace (intermitentní aplikace turniketu na ischemickou končetinu), tak RIPC (intermitentní aplikace turniketu na kontralaterální nohu) způsobily významné zvýšení perfuze a hustoty mikrovaskulatury v ischemické končetině se skutečnou tvorbou nových krevních cév jak u přímých skupin IC, tak RIPC.

Vyšetřovatelé předpokládají, že předkondicionování na dálku jako doplněk k cvičební terapii nebo samotné by mohlo stimulovat větší tvorbu mikrocév v nohách pacientů s klaudikacemi, což by zlepšilo klinické výsledky, pokud jde o symptomy a opožděné komplikace. Může poskytnout novou neinvazivní možnost pro pacienty s PVD.

Rámec vzorkování Všichni pacienti s onemocněním periferních cév, kteří byli odesláni do UCHG (University Collage Hospital Galway) OPD (Ambulantní pacienti) během zkušebního období, budou kromě hospitalizovaných pacientů aktivně vyhledáni, aby se identifikovaly lékařské profily, které splňují kritéria zkoušky. Nábor pro zkoušku bude zastaven po 15 měsících z 24měsíčního časového rámce.

Uspořádání studie Pacienti odeslaní do vaskulární služby OPD (out pacienti) s klaudikačními příznaky poprvé jsou obvykle vyšetřeni konzultantem nebo specializovaným registrátorem. Další vyšetření a průběh léčby závisí především na jejich symptomech a komorbiditách. Mnoho z nich končí s diagnózou onemocnění periferních cév. Z této skupiny kromě skupiny pacientů se středně těžkým onemocněním periferních cév, tj. Rutherfordovo stadium 2 a Fontaine stadium 2a. Bude přijat

Cílový počet bude 40 pacientů rozdělených do 4 skupin. Všechny kandidátské skupiny podstoupí základní hodnocení, které zahrnuje anamnézu, vyšetření, MRA a ABI. Kandidáti budou náhodně rozděleni do:

Skupina cvičení pod dohledem:

Všichni pacienti s PVD dostanou standardní rady ohledně cvičení, ale tato skupina bude mít vytvořený cvičební program pod dohledem Dr. Micheála Newella, který je kvalifikovaným sportovním a cvičením s doktorátem z integrované biologie. To zahrnuje šestiminutový test chůze, test stoje na židli a vzdálenost bez příznaků.

RIPC a dozorovaná cvičební skupina:

Tato skupina bude mít strukturovaná intermitentní období indukovaného vzdáleného ischemického prekondicionování pomocí standardních manžet na krevní tlak. Manžeta bude aplikována po dobu 5 minut střídavě s 5 minutovým odpočinkem do celkového počtu 4 cyklů, což vyžaduje 40 minut denně. Skupina RIPC obdrží cvičební program shodný s první skupinou. Celkový počet dní pro každého účastníka bude 30 dní.

RIPC se skupinou Standard Care:

Pacienti v této skupině dostanou kromě RIPC jako ve 2. skupině standardní rady péče o cvičení.

Kontrolní skupina (standardní péče):

Tato skupina obdrží standardní rady týkající se cvičení pro pacienty s PVD a veškeré informace dostupné v nastavení OPD.

Velikost vzorku:

Zkouška bude pilotní studií k získání předběžných údajů a vyhodnocení potřeby úplného pokusu, proto v této konkrétní oblasti zatím žádná zkouška na lidech neprobíhá. Počáteční cíl bude 40 pacientů rozdělených do 4 skupin po 10 pacientech.

Randomizace Věk a DM (Diabetes Mellitus) jsou spojeny s mnoha komorbiditami. Randomizace bude stratifikována pro tyto dva zmatky.

Všichni kandidáti na zkoušku budou mít jedinečná čísla, která je identifikují a skryjí svou identitu. Spisy pacientů budou uzamčeny ve zkušební kanceláři s přístupem jedné osoby a každý kandidát dostane svá čísla postupně podle svého přidělení.

Předpokládaný nábor Univerzitní nemocnice Galway poskytuje cévní služby pro přibližně 750 000 obyvatel, které obsluhuje skupina West-North West Hospitals Group. Pacienti do studie budou aktivně vybíráni z našich pacientských klinik, na pacientských a praktických klinikách zasláním dopisů praktickým lékařům (praktickým lékařům) o studii. Informace o studii budou poskytnuty celému vaskulárnímu týmu včetně kritérií pro výběr a vyloučení. Ti, kteří se kvalifikovali, budou konzultováni zkušebním týmem a budou souhlasit, pokud souhlasí s připojením. Cíl 40 pacientů by měl být dosažitelný v rámci náborového okna.

Nábor a souhlas pacienta Způsobilým kandidátům budou poskytnuty veškeré informace o studii v písemném a ústním vysvětlení všech kroků. Pacienti, kteří jsou ochotni se zúčastnit, budou požádáni, aby poskytli písemný informovaný souhlas. Budou podepsány tři kopie formuláře souhlasu: jedna pro pacienta, jedna pro soubor klinických poznámek pacienta a jedna kopie pro složku se studiem pacienta.

Sběr dat Budou shromažďovány demografické a klinické údaje o způsobilých kandidátech, kteří souhlasí s účastí. Uchazečům bude přidělen identifikátor zkušebního čísla po podepsání informovaného souhlasu a na vstupních listech nebudou k dispozici žádné osobní údaje. Originál proformy pro vkládání dat bude uchován spolu s kopií formuláře souhlasu v kanceláři pro hodnocení s dalšími dokumenty o studii v kanceláři pro testování v budově CSI (Institut pro klinické vědy). Kódový klíč pro zkušební čísla bude omezen na hlavního vyšetřovatele. Zašifrovaná záložní kopie bude připravena na konci každého záznamu dat a bude uchovávána odděleně. Všechny údaje budou uchovávány v péči hlavního zkoušejícího po dobu pěti let od uzavření studie.

Statistická analýza Statistická analýza s ohledem na primární a sekundární výsledky bude provedena členem zkušebního týmu, který je zaslepený vůči přidělení studie. Analýza efektivnosti nákladů bude provedena pod dohledem zkušebního zdravotního ekonoma (bude potvrzeno). Jedná se o pilotní studii, jejíž výsledky určí, zda je potřeba větší studie.

Monitorování klinického hodnocení Každodenní řízení klinického hodnocení bude v odpovědnosti vedoucího hodnocení pod dohledem hlavního zkoušejícího. Každé dva týdny se bude konat schůzka mezi vedoucím studie a hlavním zkoušejícím za účelem monitorování náboru, sběru dat atd.