Effetti del precondizionamento ischemico remoto su pazienti PVD moderati Uno studio pilota di controllo randomizzato (RIPC-PVD)

La malattia vascolare periferica (PVD) è un grave problema di salute, che colpisce circa il 20% degli adulti di età superiore ai 55 anni e circa 27 milioni di persone in Nord America ed Europa. La maggior parte dei PVD è asintomatica. La claudicatio intermittente è la manifestazione clinica tipica, si sviluppa in circa il 5% degli uomini di età superiore ai 60 anni e aumenta con l'età. Per ogni paziente con PAD sintomatica ci sono altri tre o quattro soggetti nella popolazione generale con PVD che non soddisfano i criteri clinici per la claudicatio intermittens [4] . Non ci sono cifre precise per l'impatto economico sulla salute del PVD in Irlanda. Negli Stati Uniti, il costo totale stimato del PVD supera i 21 miliardi di dollari all'anno.

Le attuali opzioni terapeutiche per la claudicatio non limitante lo stile di vita comprendono l'attesa vigile, la gestione medica, l'esercizio fisico, il trattamento endovascolare e la ricostruzione chirurgica con incertezza riguardo all'approccio ottimale in molti pazienti. I pazienti PVD di solito hanno più comorbilità. Le decisioni relative alla gestione ottimale cercano di bilanciare il rischio di intervento nei pazienti con più comorbilità, il probabile beneficio in termini di sollievo dai sintomi e qualità della vita e l'aspettativa di vita complessiva di questi pazienti. C'è bisogno di interventi più sicuri, non invasivi, convenienti e accettabili per i pazienti.

Il precondizionamento ischemico è stato descritto per la prima volta da Murry et al, quasi 30 anni fa, quando ha osservato che la protezione era conferita al miocardio ischemico da precedenti brevi periodi di ischemia sub letale separati da periodi di riperfusione. Esperimenti successivi hanno dimostrato che brevi periodi di ischemia-riperfusione in qualsiasi tessuto conferiscono protezione a qualsiasi altro tessuto esposto a un insulto ischemico significativo. Ad esempio, brevi periodi di ischemia-riperfusione del muscolo scheletrico conferiscono protezione al cuore. Questo fenomeno è indicato come precondizionamento ischemico remoto (RIPC)

Gli studi clinici in cardiochirurgia e intervento coronarico percutaneo suggeriscono che RIPC riduce il danno cardiaco, la degenza in terapia intensiva e l'uso di inotropi. Tuttavia, gli effetti del precondizionamento nei pazienti con malattia vascolare periferica rimangono in gran parte non valutati, a parte alcuni piccoli studi sul sollievo sintomatico e sull'effetto del precondizionamento indotto dall'esercizio. Il precondizionamento remoto influisce sull'afflusso di sangue in altri arti. Enko et al. hanno dimostrato che l'ischemia intermittente del braccio applicando 3 cicli di pressione di 200 mmHg per 5 minuti, seguiti da 5 minuti di riperfusione ha prodotto la dilatazione dell'arteria brachiale controlaterale in individui sani. In uno studio più recente, Karakyoun et al. hanno valutato RIPC e precondizionamento diretto in un modello di ratto di ischemia critica degli arti. La legatura dell'arteria iliaca è stata utilizzata per creare un'ischemia critica degli arti nei ratti. Sia il precondizionamento diretto (applicazione intermittente del laccio emostatico nell'arto ischemico) che il RIPC (applicazione intermittente del laccio emostatico sulla gamba controlaterale) hanno prodotto aumenti significativi della perfusione e della densità microvascolare nell'arto ischemico con una vera formazione di nuovi vasi sanguigni sia nei gruppi diretti IC che RIPC.

I ricercatori ipotizzano che il precondizionamento remoto in aggiunta alla terapia fisica o da solo possa stimolare una maggiore formazione di microvasi nelle gambe dei pazienti con claudicatio, migliorando gli esiti clinici in termini di sintomi e complicanze ritardate. Potrebbe fornire una nuova opzione non invasiva per i pazienti con PVD.

Quadro di campionamento Tutti i pazienti con malattie vascolari periferiche riferiti all'UCHG (University Collage Hospital Galway) OPD (Out Patients) oltre ai pazienti ricoverati durante il periodo di prova saranno attivamente ricercati per identificare i profili medici che soddisfano i criteri di prova. Il reclutamento per il processo verrà interrotto a 15 mesi su un periodo di 24 mesi.

Disegno dello studio I pazienti indirizzati al servizio vascolare OPD (out pazienti) con sintomi di claudicatio per la prima volta vengono generalmente valutati da un consulente o da un registrar specializzato. Ulteriori indagini e il corso della gestione dipendono principalmente dai loro sintomi e comorbilità. Molti finiscono con la diagnosi di malattia vascolare periferica. Da questo gruppo oltre a nel gruppo di pazienti quelli con malattia vascolare periferica moderata, cioè Rutherford stadio 2 e Fontaine stadio 2a. Verrà reclutato

Il numero target sarà di 40 pazienti divisi in 4 gruppi. Tutti i candidati dei gruppi saranno sottoposti a una valutazione di base che include anamnesi, esame, MRA e ABI. I candidati saranno randomizzati in:

Gruppo di esercizi supervisionati:

Tutti i pazienti PVD riceveranno i consigli standard per quanto riguarda gli esercizi, ma questo gruppo avrà un programma di esercizi costruito sotto la supervisione del Dr. Micheál Newell che è qualificato scienziato dello sport e dell'esercizio fisico con un dottorato in biologia integrata. Ciò include il test del cammino di sei minuti, il Chair Stand Test e la distanza senza sintomi.

RIPC e gruppo di esercizi supervisionato:

Questo gruppo avrà periodi intermittenti strutturati di precondizionamento ischemico remoto indotto utilizzando polsini standard per la pressione sanguigna. Il bracciale verrà applicato per 5 minuti alternativamente con 5 minuti di riposo per un totale di 4 cicli, che richiedono 40 minuti al giorno. Il gruppo RIPC riceverà un programma di esercizi identico al primo gruppo. Il numero totale di giorni per ciascun partecipante sarà di 30 giorni.

RIPC con gruppo Standard Care:

I pazienti in questo gruppo riceveranno consigli di cura standard per quanto riguarda l'esercizio in aggiunta al RIPC come nel 2° gruppo.

Gruppo di controllo (assistenza standard):

Questo gruppo riceverà i consigli standard sull'esercizio per i pazienti PVD e tutte le informazioni disponibili nelle impostazioni OPD.

Misura di prova:

La sperimentazione sarà uno studio pilota per ottenere dati preliminari e valutare la necessità di una sperimentazione su vasta scala, quindi finora non esiste alcuna sperimentazione umana in questa particolare area. Il target iniziale sarà di 40 pazienti distribuiti in 4 gruppi di 10 pazienti ciascuno.

Randomizzazione L'età e il DM (diabete mellito) sono associati a molte comorbilità. La randomizzazione sarà stratificata per questi due fattori confondenti.

Tutti i candidati alla prova avranno numeri univoci per identificarli e nascondere la loro identità. I file dei pazienti saranno bloccati nell'ufficio di prova con accesso di una persona e ogni candidato riceverà i propri numeri in modo sequenziale in base alla loro assegnazione.

Reclutamento previsto L'ospedale universitario di Galway fornisce servizi vascolari a una popolazione di circa 750.000 persone servite dal West-North West Hospitals Group. I pazienti per la sperimentazione saranno reclutati attivamente dalle cliniche dei pazienti esterni, nelle cliniche dei pazienti e dei medici generici inviando lettere ai medici generici (medici generici) in merito alla sperimentazione. Le informazioni sullo studio saranno fornite a tutto il team vascolare, compresi i criteri di selezione ed esclusione. Coloro che si sono qualificati saranno consigliati dal team di prova e acconsentiti se accettano di aderire. L'obiettivo di 40 pazienti dovrebbe essere raggiungibile entro la finestra di reclutamento.

Reclutamento e consenso dei pazienti Ai candidati idonei verranno fornite tutte le informazioni sulla sperimentazione in una spiegazione scritta e verbale per tutte le fasi. Ai pazienti che desiderano partecipare verrà chiesto di fornire un consenso informato scritto. Verranno firmate tre copie del modulo di consenso: una per il paziente, una per la cartella clinica del paziente e una copia per la cartella dello studio del paziente.

Raccolta dei dati Saranno raccolti i dati demografici e clinici dei candidati idonei che accettano di partecipare. Ai candidati verrà assegnato un numero identificativo di prova dopo la firma del consenso informato e nessuna informazione personale sarà disponibile sui fogli di inserimento dati. La proforma originale per l'inserimento dei dati sarà conservata insieme a una copia del modulo di consenso nell'ufficio dello studio con altri documenti dello studio nell'ufficio dello studio nell'edificio del CSI (Istituto di Scienze Cliniche). La chiave del codice per i numeri di prova sarà limitata al capo investigatore. Una copia di backup crittografata verrà preparata al termine di ogni inserimento dati e verrà conservata separatamente. Tutti i dati saranno conservati presso il ricercatore principale per un periodo di cinque anni dalla chiusura della sperimentazione.

Analisi statistica L'analisi statistica rispetto agli esiti primari e secondari sarà eseguita da un membro del team di sperimentazione all'oscuro dell'assegnazione della sperimentazione. L'analisi di costo-efficacia sarà eseguita sotto la supervisione dell'economista sanitario dello studio (da confermare). Questo è uno studio pilota i cui risultati identificheranno se è necessaria una sperimentazione più ampia.

Monitoraggio dello studio La gestione quotidiana dello studio sarà responsabilità del responsabile dello studio, sotto la supervisione del ricercatore principale. Ogni due settimane si terrà un incontro tra il responsabile dello studio e il ricercatore principale per monitorare il reclutamento, la raccolta dei dati, ecc.