Effekter af fjern iskæmisk prækonditionering på moderate PVD-patienter Et randomiseret pilotforsøg (RIPC-PVD)

Perifer vaskulær sygdom (PVD) er et stort sundhedsproblem, der påvirker cirka 20 % af voksne over 55 år og omkring 27 millioner mennesker i Nordamerika og Europa. De fleste PVD er asymptomatiske. Claudicatio intermittens er den typiske kliniske manifestation, der udvikler sig hos omkring 5 % af mænd i alderen 60 år og stiger med alderen. For hver patient med symptomatisk PAD er der yderligere tre til fire forsøgspersoner i den generelle befolkning med PVD, som ikke opfylder de kliniske kriterier for claudicatio intermittens [4]. Der er ingen præcise tal for PVD's sundhedsøkonomiske indvirkning i Irland. I USA overstiger de anslåede samlede omkostninger ved PVD $21 milliarder årligt.

Nuværende behandlingsmuligheder for ikke-livsstilsbegrænsende claudicatio omfatter vågen ventetid, medicinsk ledelse, træningstræning, endovaskulær behandling og kirurgisk rekonstruktion med usikkerhed om den optimale tilgang hos mange patienter. PVD-patienter har normalt flere komorbiditeter. Beslutninger om optimal behandling søger at balancere risikoen for intervention hos patienter med flere komorbiditeter, den sandsynlige fordel i form af symptomlindring og livskvalitet og den samlede forventede levetid for disse patienter. Der er behov for sikrere, ikke-invasive interventioner, som er omkostningseffektive og acceptable for patienterne.

Iskæmisk prækonditionering blev først beskrevet af Murry et al. for næsten 30 år siden, da han observerede, at beskyttelse blev givet til iskæmisk myokardium ved forudgående korte perioder med subletal iskæmi adskilt af perioder med reperfusion. Efterfølgende eksperimenter viste, at korte perioder med iskæmi-reperfusion i et hvilket som helst væv gav beskyttelse til ethvert andet væv, der var udsat for en betydelig iskæmisk skade. For eksempel giver korte perioder med iskæmi-reperfusion i skeletmuskulaturen beskyttelse til hjertet. Dette fænomen omtales som remote iskæmisk prækonditionering (RIPC)

Kliniske forsøg inden for hjertekirurgi og perkutan koronar intervention tyder på, at RIPC reducerer hjerteskade, intensivbehandling og brug af inotroper. Effekterne af prækonditionering hos patienter med perifer vaskulær sygdom forbliver dog stort set uevaluerede, bortset fra nogle små undersøgelser af symptomatisk lindring og den træningsinducerede prækonditionerende effekt. Fjernprækonditionering påvirker blodforsyningen i andre lemmer. Enko et al påviste, at intermitterende armiskæmi ved at påføre 3 cyklusser af 200 mmHg tryk i 5 minutter, efterfulgt af 5 minutters reperfusion, frembragte dilatation af den kontralaterale brachiale arterie hos raske individer. I en nyere undersøgelse evaluerede Karakyoun et al RIPC og direkte prækonditionering i en rottemodel af kritisk lemmeriskæmi. Ligering af iliaca arterie blev brugt til at skabe kritisk lemmeriskæmi hos rotterne. Både direkte prækonditionering (intermitterende tourniquet-applikation i det iskæmiske lem) og RIPC (intermitterende tourniquet-applikation på det kontralaterale ben) frembragte signifikante stigninger i perfusion og mikrovaskulaturtæthed i det iskæmiske lem med dannelse af ægte nye blodkar i både direkte IC- og RIPC-grupper.

Forskerne antager, at fjernprækonditionering som et supplement til træningsterapi eller alene kan stimulere større dannelse af mikrokar i benene på claudicatiopatienter, hvilket forbedrer de kliniske resultater i form af symptomer og forsinkede komplikationer. Det kan give en ny ikke-invasiv mulighed for PVD-patienter.

Prøveudtagningsramme Alle patienter med perifer vaskulær sygdom, der henvises til UCHG (University Collage Hospital Galway) OPD (Out Patients) foruden indlagte patienter i forsøgsperioden, vil blive aktivt søgt for at identificere medicinske profiler, der opfylder forsøgskriterierne. Rekruttering til forsøget vil blive stoppet efter 15 måneder af 24 måneders tidsramme.

Forsøgsdesign Patienter henvist til karservice OPD'er (udepatienter) med claudicatio-symptomer for første gang vurderes normalt af en konsulent eller specialregistrator. Yderligere undersøgelser og behandlingsforløb afhænger hovedsageligt af deres symptomer og følgesygdomme. Mange ender med diagnosen perifer karsygdom. Fra denne gruppe ud over i patientgruppen dem med moderat perifer vaskulær sygdom, dvs. Rutherford stadium 2 og Fontaine stadium 2a. Vil blive rekrutteret

Måltallet vil være 40 patienter fordelt på 4 grupper. Alle gruppekandidater vil gennemgå en basislinjevurdering, som inkluderer historie, eksamen, MRA og ABI'er. Kandidaterne vil blive randomiseret i:

Superviseret træningsgruppe:

Alle PVD-patienter vil få standardrådgivningen vedrørende øvelser, men denne gruppe vil have et konstrueret træningsprogram under supervision af Dr. Micheál Newell, som er kvalificeret sports- og motionsforsker med en doktorgrad i integreret biologi. Dette inkluderer seks minutters gangtest, stolestandstest og symptomfri distance.

RIPC og overvåget træningsgruppe:

Denne gruppe vil have strukturerede intermitterende perioder med induceret fjern iskæmisk prækonditionering ved brug af standard blodtryksmanchetter. Manchetten påføres i 5 minutter alternativt med 5 minutters hvile til i alt 4 cyklusser, som kræver 40 minutter om dagen. RIPC-gruppen vil modtage et træningsprogram, der er identisk med den første gruppe. Det samlede antal dage for hver deltager vil være 30 dage.

RIPC med Standard Care Group:

Patienterne i denne gruppe vil modtage standard plejeråd vedrørende træning udover RIPC som i 2. gruppe.

Kontrolgruppe (Standard Care):

Denne gruppe vil få standardrådgivningen vedrørende træning for PVD-patienter og alle tilgængelige oplysninger i OPD-indstillinger.

Prøvestørrelse:

Forsøget vil være et pilotstudie for at indhente foreløbige data og evaluere behovet for fuldskalaforsøg, hvorfor der indtil videre ikke er nogen menneskelig forsøg på dette område. Det oprindelige mål vil være 40 patienter fordelt i 4 grupper på hver 10 patienter.

Randomiseringsalder og DM (Diabetes Mellitus) er forbundet med mange komorbiditeter. Randomisering vil blive stratificeret for disse to konfoundere.

Alle prøvekandidater vil have unikke numre til at identificere dem og skjule deres identitet. Patientfiler vil blive låst i forsøgskontoret med én persons adgang, og hver kandidat vil få deres numre på sekventiel måde i henhold til deres tildeling.

Forventet rekruttering Galway Universitetshospital leverer vaskulære tjenester til en befolkning på cirka 750.000 betjent af West-North West Hospitals Group. Patienterne til forsøget vil blive aktivt rekrutteret fra udepatienter, i patienter og praktiserende klinikker ved at sende breve til praktiserende læger om forsøget. Information om forsøget vil blive givet til alle vaskulære team, herunder kriterier for udvælgelse og udelukkelse. De, der kvalificerede sig, vil blive vejledt af prøveteamet og givet samtykke, hvis de accepterer at deltage. Målet på 40 patienter bør være opnåeligt inden for rekrutteringsvinduet.

Patientrekruttering og samtykke Kvalificerede kandidater vil få alle oplysninger om forsøget i skriftlig og mundtlig forklaring for alle trinene. Patienter, der er villige til at deltage, vil blive bedt om at give skriftligt informeret samtykke. Tre kopier af samtykkeerklæringen vil blive underskrevet: én til patienten, én til patientens kliniske notefil og én kopi til patientens forsøgsmappe.

Dataindsamling Demografiske og kliniske data for kvalificerede kandidater, der accepterer at deltage, vil blive indsamlet. Kandidaterne vil blive tildelt en prøvenummeridentifikator, efter at informeret samtykke er underskrevet, og ingen personlige oplysninger vil være tilgængelige på dataindtastningsarkene. Den originale dataindtastningsproforma vil blive opbevaret sammen med en kopi af samtykkeerklæringen i forsøgskontoret med andre forsøgsdokumenter i forsøgskontoret i CSI(Clinical Science Institute)-bygningen. Kodenøglen til forsøgsnumrene vil være begrænset til hovedefterforskeren. Krypteret sikkerhedskopi vil blive forberedt i slutningen af ​​hver dataindtastning og vil blive holdt undersøgt separat. Alle data vil blive opbevaret i den primære investigator i en periode på fem år fra afslutningen af ​​forsøget.

Statistisk analyse Den statistiske analyse med hensyn til de primære og sekundære resultater vil blive udført af et forsøgsteam, der er blindet for forsøgsallokering. Omkostningseffektivitetsanalysen vil blive udført under tilsyn af forsøgets sundhedsøkonom (bekræftes). Dette er en pilotundersøgelse, resultaterne vil identificere, hvis der er behov for større forsøg.

Forsøgsovervågning Den daglige ledelse af forsøget vil være forsøgslederens ansvar under tilsyn af den primære investigator. Der vil blive afholdt et møde hver anden uge mellem forsøgslederen og den primære investigator for at overvåge rekruttering, dataindsamling mv.