Effekter av avlägsen ischemisk förkonditionering på patienter med måttlig PVD En randomiserad pilotprövning (RIPC-PVD)

Perifer kärlsjukdom (PVD) är ett stort hälsoproblem och drabbar cirka 20 % av vuxna över 55 år och cirka 27 miljoner människor i Nordamerika och Europa. De flesta PVD är asymtomatiska. Claudicatio intermittens är den typiska kliniska manifestationen, som utvecklas hos cirka 5 % av män i åldern 60 år och ökar med åldern. För varje patient med symtomatisk PAD finns det ytterligare tre till fyra patienter i den allmänna befolkningen med PVD som inte uppfyller de kliniska kriterierna för claudicatio intermittens [4]. Det finns inga exakta siffror för PVD:s hälsoekonomiska effekter i Irland. I USA överstiger den beräknade totala kostnaden för PVD 21 miljarder dollar årligen.

Aktuella behandlingsalternativ för icke-livsstilsbegränsande claudicatio inkluderar vaksam väntan, medicinsk behandling, träning, endovaskulär behandling och kirurgisk rekonstruktion med osäkerhet om det optimala tillvägagångssättet hos många patienter. PVD-patienter har vanligtvis flera komorbiditeter. Beslut om optimal behandling strävar efter att balansera risken för intervention hos patienter med flera samsjukligheter, den sannolika nyttan i termer av symtomlindring och livskvalitet och den totala livslängden för dessa patienter. Det finns ett behov av säkrare, icke-invasiva insatser som är kostnadseffektiva och acceptabla för patienterna.

Ischemisk förkonditionering beskrevs först av Murry et al för nästan 30 år sedan när han observerade att skydd gavs till ischemiskt myokardium genom föregående korta perioder av subletal ischemi åtskilda av perioder av reperfusion. Efterföljande experiment visade att korta perioder av ischemi-reperfusion i vilken vävnad som helst gav skydd åt någon annan vävnad som exponerats för en betydande ischemisk förolämpning. Till exempel ger korta perioder av skelettmuskelischemi-reperfusion skydd för hjärtat. Detta fenomen kallas för avlägsna ischemisk förkonditionering (RIPC)

Kliniska prövningar inom hjärtkirurgi och perkutan kranskärlsintervention tyder på att RIPC minskar hjärtskada, akutvård och användning av inotroper. Effekterna av förkonditionering hos patienter med perifer kärlsjukdom förblir dock i stort sett outvärderade, bortsett från några små studier om symtomatisk lindring och den träningsinducerade prekonditioneringseffekten. Fjärrkonditionering påverkar blodtillförseln i andra extremiteter. Enko et al visade att intermittent armischemi genom att applicera 3 cykler av 200 mmHg tryck under 5 minuter, följt av 5 minuters reperfusion, gav dilatation av den kontralaterala brachialisartären hos friska individer. I en nyare studie utvärderade Karakyoun et al RIPC och direkt förkonditionering i en råttmodell av kritisk extremitetsischemi. Ligering av höftbensartären användes för att skapa kritisk extremitetsischemi hos råttorna. Både direkt förkonditionering (intermittent applicering av tourniquet i den ischemiska extremiteten) och RIPC (intermittent tourniquet-applicering på det kontralaterala benet) gav signifikanta ökningar av perfusion och mikrovaskulaturdensitet i den ischemiska extremiteten med verklig nya blodkärlbildning i både direkta IC- och RIPC-grupperna.

Forskarna antar att fjärrkonditionering som ett komplement till träningsterapi eller ensam kan stimulera större mikrokärlbildning i benen på claudicatiopatienter, vilket förbättrar kliniska resultat i form av symtom och fördröjda komplikationer. Det kan ge ett nytt icke-invasivt alternativ för PVD-patienter.

Provtagningsram Alla patienter med perifer kärlsjukdom som remitteras till UCHG (University Collage Hospital Galway) OPD (Out Patients) utöver slutenvårdspatienter under försöksperioden kommer att aktivt sökas för att identifiera medicinska profiler som uppfyller prövningskriterierna. Rekryteringen till rättegången kommer att stoppas vid 15 månader av 24 månaders tidsram.

Försöksdesign Patienter som hänvisas till OPD (ut patienter) med claudicatiosymtom för första gången bedöms vanligtvis av konsult eller specialregistrator. Ytterligare undersökningar och behandlingsförlopp beror huvudsakligen på deras symtom och samsjukligheter. Många får diagnosen perifer kärlsjukdom. Från denna grupp, förutom i patientgruppen, de med måttlig perifer kärlsjukdom, dvs Rutherford stadium 2 och Fontaine stadium 2a. Kommer att rekryteras

Målantalet kommer att vara 40 patienter indelade i 4 grupper. Alla gruppkandidater kommer att genomgå baslinjebedömning som inkluderar historia, undersökning, MRA och ABI. Kandidaterna kommer att randomiseras till:

Övervakad träningsgrupp:

Alla PVD-patienter kommer att få standardråd om övningar, men denna grupp kommer att ha ett konstruerat träningsprogram under överinseende av Dr. Micheál Newell som är kvalificerad idrotts- och motionsforskare med en doktorsexamen i integrerad biologi. Detta inkluderar sex minuters gångtest, stolställningstest och symptomfri distans.

RIPC och övervakad träningsgrupp:

Denna grupp kommer att ha strukturerade intermittenta perioder av inducerad avlägsna ischemisk förkonditionering med hjälp av standardblodtrycksmanschetter. Manschetten kommer att appliceras i 5 minuter alternativt med 5 minuters vila till totalt 4 cykler, vilket kräver 40 minuter per dag. RIPC-gruppen kommer att få ett träningsprogram som är identiskt med den första gruppen. Det totala antalet dagar för varje deltagare kommer att vara 30 dagar.

RIPC med Standard Care Group:

Patienterna i denna grupp kommer att få standardvårdsråd angående träning utöver RIPC som i den andra gruppen.

Kontrollgrupp (Standard Care):

Denna grupp kommer att få standardråd om träning för PVD-patienter och all information som finns tillgänglig i OPD-inställningar.

Provstorlek:

Försöket kommer att vara en pilotstudie för att erhålla preliminära data och utvärdera behovet av fullskalig prövning, därför finns det ingen prövning på människa inom detta specifika område än så länge. Det initiala målet kommer att vara 40 patienter fördelade i 4 grupper om 10 patienter vardera.

Randomiseringsålder och DM (Diabetes Mellitus) är associerade med många komorbiditeter. Randomisering kommer att stratifieras för dessa två konfounders.

Alla testkandidater kommer att ha unika nummer för att identifiera dem och dölja sin identitet. Patientfiler kommer att låsas in på provkontoret med åtkomst till en person och varje kandidat kommer att få sina nummer på ett sekventiellt sätt enligt deras tilldelning.

Beräknad rekrytering Galway University Hospital tillhandahåller vaskulära tjänster för en befolkning på cirka 750 000 som betjänas av West-North West Hospitals Group. Patienterna till prövningen kommer att aktivt rekryteras från patientmottagningar, patienter och GP-mottagningar genom att skicka brev till GP (allmänläkare) om prövningen. Information om försöket kommer att ges till alla vaskulära team inklusive kriterier för urval och uteslutning. De som kvalificerade sig kommer att rådfrågas av testteamet och ge sitt samtycke om de går med på att gå med. Målet på 40 patienter bör kunna uppnås inom rekryteringsfönstret.

Patientrekrytering & samtycke Berättigade kandidater kommer att få all information om prövningen i skriftlig och muntlig förklaring för alla steg. Patienter som är villiga att delta kommer att uppmanas att lämna skriftligt informerat samtycke. Tre kopior av samtyckesformuläret kommer att undertecknas: en för patienten, en för patientens kliniska anteckningsfil och en kopia för patientens prövningsmapp.

Datainsamling Demografiska och kliniska data om kvalificerade kandidater som accepterar att delta kommer att samlas in. Kandidaterna kommer att tilldelas en provnummeridentifierare efter att informerat samtycke har undertecknats och ingen personlig information kommer att finnas tillgänglig på databladen. Den ursprungliga datainmatningsproforman kommer att bevaras tillsammans med en kopia av samtyckesformuläret på testkontoret med andra testdokument i testkontoret i CSI(Clinical Science Institute)-byggnaden. Kodnyckeln för rättegångsnumren kommer att vara begränsad till chefsutredaren. Krypterad säkerhetskopia kommer att förberedas i slutet av varje datainmatning och kommer att ses separat. All data kommer att bevaras av huvudutredaren under en period av fem år från det att rättegången avslutats.

Statistisk analys Den statistiska analysen med avseende på de primära och sekundära resultaten kommer att utföras av en medlem i försöksteamet som är blind för tilldelning av försök. Kostnadseffektivitetsanalysen kommer att utföras under överinseende av försökets hälsoekonom (bekräftas). Detta är en pilotstudie som resultaten kommer att identifiera om det finns ett behov av större försök.

Försöksövervakning Den dagliga ledningen av försöket kommer att vara försöksledarens ansvar, under överinseende av huvudutredaren. Ett möte kommer att hållas varannan vecka mellan försöksledaren och huvudutredaren för att följa rekrytering, datainsamling mm.