A távoli ischaemiás előkondicionálás hatása mérsékelt PVD-betegekre Kísérleti randomizált kontrollvizsgálat (RIPC-PVD)

A perifériás érbetegség (PVD) jelentős egészségügyi probléma, amely az 55 év feletti felnőttek körülbelül 20%-át, Észak-Amerikában és Európában pedig körülbelül 27 millió embert érint. A legtöbb PVD tünetmentes. Az időszakos claudicatio a tipikus klinikai megnyilvánulás, amely a 60 éves férfiak körülbelül 5%-ánál alakul ki, és az életkorral fokozódik. Minden tüneti PAD-ban szenvedő betegnél további három-négy olyan PVD-s beteg van az általános populációban, akik nem felelnek meg az intermittáló claudicatio klinikai kritériumainak [4]. Nincsenek pontos adatok a PVD írországi egészségügyi gazdasági hatásáról. Az Egyesült Államokban a PVD becsült összköltsége meghaladja az évi 21 milliárd dollárt.

Az életstílus-korlátozó claudikació jelenlegi kezelési lehetőségei közé tartozik az éber várakozás, az orvosi kezelés, a gyakorlati edzés, az endovaszkuláris kezelés és a sebészeti rekonstrukció, sok beteg esetében bizonytalanság mellett az optimális megközelítést illetően. A PVD-s betegeknek általában több társbetegségük is van. Az optimális kezeléssel kapcsolatos döntések egyensúlyba kívánják hozni a több társbetegségben szenvedő betegek beavatkozásának kockázatát, a tünetek enyhítésében és az életminőségben rejlő valószínű előnyöket, valamint e betegek teljes várható élettartamát. Biztonságosabb, nem invazív beavatkozásokra van szükség, amelyek költséghatékonyak és a betegek számára elfogadhatóak.

Az ischaemiás előkondicionálást először Murry és munkatársai írták le, majdnem 30 évvel ezelőtt, amikor megfigyelték, hogy az ischaemiás szívizom védelmet biztosít a megelőző rövid szubletális ischaemiás periódusokkal, amelyeket reperfúziós periódusok választanak el. A későbbi kísérletek kimutatták, hogy bármely szövetben az ischaemia-reperfúzió rövid periódusai védelmet biztosítottak bármely más szövet számára, amely jelentős ischaemiás inzultusnak volt kitéve. Például a rövid vázizom-ischaemia-reperfúziós időszakok védelmet nyújtanak a szívnek. Ezt a jelenséget távoli ischaemiás előkondicionálásnak (RIPC) nevezik.

A szívsebészetben és a perkután koszorúér-beavatkozásban végzett klinikai vizsgálatok azt sugallják, hogy a RIPC csökkenti a szívsérülést, a kritikus ellátásban való tartózkodást és az inotrópok használatát. A perifériás érbetegségben szenvedő betegek előkondicionálásának hatásait azonban nagyrészt nem értékelték, eltekintve néhány kisebb vizsgálattól, amelyek a tünetek enyhítésére és a terhelés által kiváltott prekondicionáló hatásra vonatkoznak. A távoli előkezelés befolyásolja a többi végtag vérellátását. Enko és munkatársai bebizonyították, hogy az intermittáló kar ischaemia 3 ciklus 200 Hgmm nyomás alkalmazásával 5 percig, majd 5 perces reperfúzióval az ellenoldali brachialis artéria tágulását idézte elő egészséges egyénekben. Egy újabb tanulmányban Karakyoun és munkatársai a RIPC-t és a közvetlen előkondicionálást értékelték a kritikus végtag-ischaemia patkánymodelljében. A patkányokban a kritikus végtag-ischaemia létrehozására csípőartéria lekötést alkalmaztunk. Mind a közvetlen előkondicionálás (szakaszos érszorító alkalmazása az ischaemiás végtagban), mind a RIPC (szakaszos érszorító alkalmazása az ellenoldali lábon) jelentős növekedést eredményezett az ischaemiás végtag perfúziójában és mikrovaszkuláris sűrűségében, valódi új vérerek képződésével mind a közvetlen IC, mind a RIPC csoportban.

A kutatók azt feltételezik, hogy az edzésterápia kiegészítéseként vagy önmagában végzett távoli előkondicionálás nagyobb mikroerek képződését serkentheti a claudicatios betegek lábában, javítva a klinikai eredményeket a tünetek és a késleltetett szövődmények tekintetében. Új, nem invazív lehetőséget kínálhat a PVD-s betegek számára.

Mintavételi keret Minden UCHG (University Collage Hospital Galway) OPD (Out Patients) perifériás vaszkuláris betegségben szenvedő beteg, valamint a fekvőbetegek a próbaidőszakban aktívan keresni fognak, hogy azonosítsák azokat az orvosi profilokat, amelyek megfelelnek a vizsgálati kritériumoknak. A próbafelvételt a 24 hónapos időkeret 15 hónapjában leállítják.

Próbatervezés Az érrendszeri OPD-kbe utalt betegeket, akiknek először claudicatio tünetei vannak, általában konzultáns vagy szakregiszter értékeli. A további vizsgálatok és a kezelés menete elsősorban a tüneteiktől és a kísérő betegségektől függ. Sokan a perifériás érbetegség diagnosztizálásával végeznek. Ebből a csoportból a betegek csoportján kívül a közepesen súlyos perifériás érbetegségben szenvedők, azaz a Rutherford 2. stádiumú és Fontaine 2a. Felveszik

A célszám 40 beteg lesz 4 csoportra osztva. Valamennyi csoport jelöltje alapszintű értékelésen esik át, amely magában foglalja az előzményeket, a vizsgát, az MRA-t és az ABI-t. A jelölteket véletlenszerűen a következőkre osztják:

Felügyelt gyakorlatcsoport:

Minden PVD-s beteg megkapja a szokásos tanácsokat a gyakorlatokkal kapcsolatban, de ennek a csoportnak egy edzésprogramja lesz Dr. Micheál Newell felügyelete alatt, aki képesített sport- és gyakorlattudós, integrált biológia doktori fokozattal. Ez magában foglalja a hat perces séta tesztet, a széken álló tesztet és a tünetmentes távolságot.

RIPC és felügyelt gyakorlatcsoport:

Ennek a csoportnak strukturált időszakos periódusai lesznek az indukált távoli ischaemiás prekondicionáláshoz standard vérnyomásmérő mandzsetta használatával. A mandzsettát 5 percig alkalmazzák, felváltva 5 perc pihentetéssel, összesen 4 ciklusban, amihez napi 40 percre van szükség. A RIPC csoport az első csoporttal megegyező edzésprogramot kap. A napok teljes száma minden résztvevő számára 30 nap lesz.

RIPC standard gondozási csoporttal:

Az ebbe a csoportba tartozó betegek a 2. csoporthoz hasonlóan a RIPC-n kívül szokásos gondozási tanácsokat is kapnak a testmozgással kapcsolatban.

Ellenőrző csoport (normál ellátás):

Ez a csoport megkapja a standard tanácsokat a PVD-betegek testmozgásával kapcsolatban, valamint minden, az OPD-beállításokban elérhető információt.

Minta nagysága:

A kísérlet egy kísérleti vizsgálat lesz, amelynek célja az előzetes adatok beszerzése és a teljes körű kísérlet szükségességének értékelése, ezért ezen a területen eddig nem volt humán kísérlet. A kezdeti cél 40 beteg lesz, 4, egyenként 10 betegből álló csoportban.

Randomizálás Az életkor és a DM (Diabetes Mellitus) számos társbetegséggel jár együtt. A véletlenszerűsítés e két zavaró tényező esetében rétegzett lesz.

Minden próbajelölt egyedi számmal fog rendelkezni, hogy azonosítsa és elrejtse személyazonosságát. A páciensek aktáit az egyszemélyes hozzáféréssel rendelkező próbairodában zárolják, és minden jelölt a kiosztásának megfelelően, sorrendben kapja meg a számát.

A Galway Egyetemi Kórház tervezett toborzása a West-North West Hospitals Group által kiszolgált körülbelül 750 000 fős lakosság számára nyújt érrendszeri szolgáltatásokat. A vizsgálatban részt vevő betegeket aktívan toborozzák a betegklinikákon, a betegeken és a háziorvosi klinikákon úgy, hogy leveleket küldenek a háziorvosoknak (háziorvosoknak) a vizsgálatról. A vizsgálattal kapcsolatos információkat minden vascularis csoport megkapja, beleértve a kiválasztási és kizárási kritériumokat is. Azokat, akik megfeleltek, a próbacsapat tanácsot kap, és beleegyezik, ha beleegyezik a csatlakozásba. A toborzási ablakon belül elérhetőnek kell lennie a 40 beteges célnak.

Beteg toborzás és beleegyezés A jogosult jelöltek minden lépéshez írásos és szóbeli magyarázatban megkapják a vizsgálattal kapcsolatos összes információt. A részt venni szándékozó betegek írásos beleegyezését kérik. A beleegyező nyilatkozat három példányát aláírják: egyet a betegnek, egyet a páciens klinikai feljegyzéseinek, egy példányt pedig a páciens vizsgálati mappájának.

Adatgyűjtés A részvételre hajlandó jelentkezők demográfiai és klinikai adatait összegyűjtjük. A pályázóknak a tájékoztatáson alapuló hozzájárulás aláírása után próbaszám azonosítót rendelnek, és az adatrögzítő lapokon személyes információ nem lesz elérhető. Az eredeti adatbeviteli proforma a hozzájárulási űrlap másolatával együtt a próbairodában, a többi vizsgálati dokumentummal együtt a CSI (Clinical Science Institute) épületében található próbairodában marad. A próbaszámokhoz tartozó kódkulcs a főnyomozóra korlátozódik. Titkosított biztonsági másolat készül minden adatbevitel végén, és külön megtekinthető. Az összes adatot a vizsgálat lezárásától számított öt évig a vezető kutató felügyelete alatt tartjuk.

Statisztikai elemzés Az elsődleges és másodlagos kimenetelekre vonatkozó statisztikai elemzést egy próbacsoport-tag végzi el, aki nem ismeri a próbaelosztást. A költséghatékonysági elemzés a próba egészségügyi-közgazdász felügyelete mellett történik (megerősítés alatt). Ez egy kísérleti tanulmány, amelynek eredményei alapján megállapítható, hogy szükség van-e nagyobb vizsgálatra.

A vizsgálat nyomon követése A vizsgálat napi lebonyolításáért a vizsgálatvezető felel, akit a vizsgálatvezető felügyel. Kéthetente megbeszélésre kerül sor a vizsgálatvezető és a vizsgálatvezető között, hogy figyelemmel kísérjék a toborzást, az adatgyűjtést stb.