Efeitos do Pré-condicionamento Isquêmico Remoto em Pacientes com DVP Moderada Um Estudo Piloto de Controle Randomizado (RIPC-PVD)

A doença vascular periférica (DVP) é um importante problema de saúde, afetando aproximadamente 20% dos adultos com mais de 55 anos de idade e cerca de 27 milhões de pessoas na América do Norte e Europa. A maioria das PVD é assintomática. A claudicação intermitente é a manifestação clínica típica, ocorrendo em cerca de 5% dos homens com 60 anos e aumenta com a idade . Para cada paciente com DAP sintomática, existem outros três a quatro indivíduos na população geral com DVP que não atendem aos critérios clínicos para claudicação intermitente [4] . Não há números precisos para o impacto econômico da saúde de PVD na Irlanda. Nos Estados Unidos, o custo total estimado de PVD excede US$ 21 bilhões anualmente.

As opções atuais de tratamento para claudicação não limitante do estilo de vida incluem espera vigilante, tratamento médico, treinamento físico, tratamento endovascular e reconstrução cirúrgica com incerteza quanto à abordagem ideal em muitos pacientes. Pacientes com PVD geralmente têm múltiplas comorbidades. As decisões sobre o manejo ideal buscam equilibrar o risco de intervenção em pacientes com múltiplas comorbidades, o provável benefício em termos de alívio dos sintomas e qualidade de vida e a expectativa de vida geral desses pacientes. Há uma necessidade de intervenções mais seguras e não invasivas que sejam econômicas e aceitáveis ​​para os pacientes.

O pré-condicionamento isquêmico foi descrito pela primeira vez por Murry et al, há quase 30 anos, quando observaram que a proteção era conferida ao miocárdio isquêmico precedendo breves períodos de isquemia subletal separados por períodos de reperfusão . Experiências subsequentes demonstraram que breves períodos de isquemia-reperfusão em qualquer tecido conferem proteção a qualquer outro tecido exposto a um insulto isquêmico significativo. Por exemplo, breves períodos de isquemia-reperfusão do músculo esquelético conferem proteção ao coração. Esse fenômeno é conhecido como pré-condicionamento isquêmico remoto (CPIR)

Ensaios clínicos em cirurgia cardíaca e intervenção coronária percutânea sugerem que o CPIR reduz a lesão cardíaca, a internação em terapia intensiva e o uso de inotrópicos. No entanto, os efeitos do pré-condicionamento em pacientes com doença vascular periférica permanecem em grande parte sem avaliação, além de alguns pequenos estudos sobre o alívio sintomático e o efeito do pré-condicionamento induzido pelo exercício. O pré-condicionamento remoto afeta o suprimento de sangue em outros membros. Enko et al demonstraram que a isquemia intermitente do braço pela aplicação de 3 ciclos de pressão de 200mmHg por 5 minutos, seguidos de 5 minutos de reperfusão, produzia dilatação da artéria braquial contralateral em indivíduos saudáveis. Em um estudo mais recente, Karakyoun et al avaliaram o RIPC e o pré-condicionamento direto em um modelo de rato com isquemia crítica de membros. A ligadura da artéria ilíaca foi usada para criar isquemia crítica do membro nos ratos. Tanto o pré-condicionamento direto (aplicação intermitente de torniquete no membro isquêmico) quanto o RIPC (aplicação intermitente de torniquete na perna contralateral) produziram aumentos significativos na perfusão e na densidade microvascular no membro isquêmico com verdadeira formação de novos vasos sanguíneos nos grupos direto IC e RIPC.

Os pesquisadores levantaram a hipótese de que o pré-condicionamento remoto como adjuvante da terapia de exercícios ou sozinho poderia estimular uma maior formação de microvasos nas pernas de pacientes com claudicação, melhorando os resultados clínicos em termos de sintomas e complicações tardias. Pode fornecer uma nova opção não invasiva para pacientes com DVP.

Quadro de amostragem Todos os pacientes com doenças vasculares periféricas encaminhados para UCHG (University Collage Hospital Galway) OPD (Pacientes ambulatoriais), além de pacientes internados durante o período do estudo, serão ativamente pesquisados ​​para identificar perfis médicos que atendam aos critérios do estudo. O recrutamento para o teste será interrompido em 15 meses do período de 24 meses.

Desenho do estudo Os pacientes encaminhados para OPDs (pacientes ambulatoriais) do serviço vascular com sintomas de claudicação pela primeira vez são geralmente avaliados por um consultor ou registrador especializado. Investigações adicionais e curso de tratamento dependem principalmente de seus sintomas e comorbidades. Muitos acabam com o diagnóstico de doença vascular periférica. Deste grupo, além do grupo de pacientes, aqueles com doença vascular periférica moderada, ou seja, estágio 2 de Rutherford e estágio 2a de Fontaine. será recrutado

O número-alvo será de 40 pacientes divididos em 4 grupos. Todos os grupos candidatos passarão por avaliação de linha de base que inclui histórico, exame, MRA e ABIs. Os candidatos serão randomizados em:

Grupo de Exercício Supervisionado:

Todos os pacientes com PVD receberão o conselho padrão sobre exercícios, mas este grupo terá um programa de exercícios construído sob a supervisão do Dr. Micheál Newell, que é um cientista qualificado de esportes e exercícios com doutorado em biologia integrada. Isso inclui teste de caminhada de seis minutos, teste de levantar da cadeira e distância livre de sintomas.

RIPC e Grupo de Exercícios Supervisionados:

Este grupo terá períodos intermitentes estruturados de pré-condicionamento isquêmico remoto induzido usando manguitos de pressão arterial padrão. O manguito será aplicado por 5 minutos alternadamente com 5 minutos de descanso ao total de 4 ciclos, que necessita de 40 minutos por dia. O grupo RIPC receberá um programa de exercícios idêntico ao primeiro grupo. O número total de dias para cada participante será de 30 dias.

RIPC com Grupo de Cuidados Padrão:

Os pacientes neste grupo receberão aconselhamento de cuidados padrão em relação ao exercício, além do RIPC, como no 2º grupo.

Grupo de Controle (Cuidados Padrão):

Este grupo receberá o conselho padrão sobre exercícios para pacientes com PVD e todas as informações disponíveis nas configurações de OPD.

Tamanho da amostra:

O ensaio será um estudo piloto para obter dados preliminares e avaliar a necessidade de um ensaio em grande escala, portanto, não há nenhum ensaio humano nesta área específica até agora. A meta inicial será de 40 pacientes distribuídos em 4 grupos de 10 pacientes cada.

Randomização Idade e DM (Diabetes Mellitus ) estão associados a muitas comorbidades. A randomização será estratificada para esses dois fatores de confusão.

Todos os candidatos ao teste terão números exclusivos para identificá-los e ocultar sua identidade. Os arquivos dos pacientes serão trancados no escritório de julgamento com acesso de uma pessoa e cada candidato receberá seus números de forma sequencial de acordo com sua alocação.

Recrutamento projetado O hospital da Galway University fornece serviços vasculares para uma população de aproximadamente 750.000 atendidos pelo West-North West Hospitals Group. Os pacientes para o estudo serão recrutados ativamente em clínicas de pacientes externos, em pacientes e clínicas de GP, enviando cartas aos GPs (clínicos gerais) sobre o teste. Informações sobre o estudo serão fornecidas a toda a equipe vascular, incluindo critérios de seleção e exclusão. Aqueles que se qualificarem serão aconselhados pela equipe de teste e consentidos se concordarem em participar. A meta de 40 pacientes deve ser alcançável dentro da janela de recrutamento.

Recrutamento e consentimento do paciente Os candidatos elegíveis receberão todas as informações sobre o estudo por escrito e explicações verbais para todas as etapas. Os pacientes que estiverem dispostos a participar serão solicitados a fornecer consentimento informado por escrito. Três cópias do termo de consentimento serão assinadas: uma para o paciente, uma para o arquivo de anotações clínicas do paciente e uma cópia para a pasta do estudo do paciente.

Coleta de dados Serão coletados dados demográficos e clínicos dos candidatos elegíveis que concordarem em participar. Os candidatos receberão um identificador de número de ensaio após a assinatura do consentimento informado e nenhuma informação pessoal estará disponível nas folhas de entrada de dados. O proforma de entrada de dados original será retido junto com uma cópia do formulário de consentimento no escritório do estudo com outros documentos do estudo no escritório do estudo no prédio do CSI (Instituto de Ciências Clínicas). A chave de código para os números de julgamento será limitada ao Investigador Chefe. Uma cópia de backup criptografada será preparada no final de cada entrada de dados e será mantida separadamente. Todos os dados serão mantidos sob os cuidados do investigador principal por um período de cinco anos a partir do encerramento do estudo.

Análise estatística A análise estatística com relação aos resultados primários e secundários será realizada por um membro da equipe do estudo cego para a alocação do estudo. A análise de custo-eficácia será realizada sob a supervisão do economista de saúde do ensaio (a confirmar). Este é um estudo piloto cujos resultados identificarão se há necessidade de um estudo maior.

Monitoramento do estudo O gerenciamento diário do estudo será de responsabilidade do gerente do estudo, supervisionado pelo investigador principal. Uma reunião será realizada a cada duas semanas entre o gerente do estudo e o investigador principal para monitorar o recrutamento, a coleta de dados, etc.