Acide tranexamique pour prévenir l'hémorragie post-partum après un accouchement vaginal (TRAAP)

L'hémorragie du post-partum (HPP) est une cause majeure de mortalité maternelle, représentant un quart de tous les décès maternels dans le monde. Ses estimations d'incidence dans la littérature sont très variables, de 3 % à 15 % des accouchements. Les utérotoniques après la naissance sont la seule intervention dont l'efficacité a été démontrée pour la prévention de l'HPP. L'acide tranexamique (TXA), un agent antifibrinolytique, a donc été étudié comme un complément potentiellement utile aux utérotoniques pour la prévention, car il a été prouvé qu'il réduisait la perte de sang en chirurgie élective, les saignements chez les patients traumatisés et les pertes de sang menstruelles. Des essais contrôlés randomisés pour la prévention de l'HPP après une césarienne (n = 10) et un accouchement vaginal (n = 2) ont montré que les femmes qui avaient reçu de l'ATX présentaient une perte de sang post-partum significativement moindre sans aucune augmentation des effets indésirables graves pour la mère. Cependant, dans l'ensemble, la qualité de ces essais était médiocre et ils n'étaient pas conçus pour tester l'effet de l'ATX sur la réduction de l'incidence de l'HPP, ni sur l'incidence des effets indésirables rares mais graves. Des essais contrôlés randomisés multicentriques de grande envergure et suffisamment puissants sont nécessaires avant que l'utilisation généralisée de l'ATX pour prévenir l'HPP puisse être recommandée.

Les investigateurs proposent un essai multicentrique randomisé, en double aveugle, contre placebo, avec deux groupes parallèles.

Des informations individuelles sur l'essai seront fournies aux femmes en fin de grossesse lors des visites prénatales. Cette information sera répétée à l'arrivée des femmes en salle d'accouchement ; les femmes confirmeront ensuite leur participation et fourniront un consentement écrit éclairé avant l'accouchement, lorsque, de l'avis de l'investigateur, la femme est susceptible d'avoir un accouchement vaginal avec un minimum de 4 cm de dilatation du col de l'utérus.

L'intervention consistera en l'administration intraveineuse d'une ampoule en aveugle de 10 ml du médicament à l'étude (soit 1 g de TXA ou un placebo selon l'ordre de randomisation), lentement (sur 30 à 60 secondes), dans les 2 minutes suivant la naissance et l'administration prophylactique d'ocytocine, et une fois le cordon serré.

Tous les autres aspects de la gestion de la troisième étape seront identiques dans les deux bras :

• Injection intraveineuse prophylactique de routine de 5 UI d'ocytocine lors de la délivrance de l'épaule antérieure ou dans les 2 minutes après la naissance
• Mise en place d'une poche collectrice graduée (diplôme de 100 mL) juste après la naissance, laissée en place jusqu'à ce que l'accoucheuse juge l'arrêt du saignement, et toujours au moins 15 minutes. Lorsqu'une femme est incluse dans l'essai, un sac sera préparé et prêt à être mis en place dès la naissance du bébé et placé sur le ventre de la mère ; si besoin, un deuxième membre du personnel sera présent pour aider à gérer à la fois le bébé et le sac. Cela permettra de collecter et de mesurer objectivement les pertes sanguines vaginales pendant le post-partum immédiat.
• Extraction manuelle du placenta à 30 minutes après la naissance s'il n'est pas expulsé en l'absence de saignement.
• Suture rapide de l'épisiotomie, conformément aux bonnes pratiques cliniques
• L'utilisation systématique de médicaments utérotoniques après le troisième stade du travail n'est pas recommandée.
• La traction contrôlée du cordon (CCT) sera laissée à la discrétion du praticien.

En cas d'HPP, une prise en charge standardisée sera assurée selon le protocole du département. En particulier, l'utilisation du TXA pour le traitement de l'HPP sera autorisée et laissée à l'appréciation du praticien selon le protocole du service.

La durée de la participation de chaque patiente incluse dans l'essai s'étendra de l'inclusion jusqu'à 3 mois après l'accouchement.

La durée totale prévue de l'essai sera de 34 mois dont 23 mois d'inclusion des patients