Impact de la hernie sur le classement WFNS dans l'hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée - un essai observationnel SWISS SOS (hWFNS)

Fond

L'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale (HSA) est une maladie grave qui touche environ 400 patients par an en Suisse. Le décès et l'incapacité sévère après une HSA spontanée sont liés à la sévérité initiale de l'hémorragie. L'échelle la plus souvent utilisée et recommandée pour évaluer la gravité de l'HSA est l'échelle de la Fédération mondiale des sociétés de neurochirurgie. Outre l'échelle de coma de Glasgow comme base pour le classement WFNS, l'existence d'un déficit neurologique est incluse dans cette échelle. En général, les patients WFNS I-III sont qualifiés de bon grade et de mauvais grade WFNS IV et V. La morbidité et la mortalité après SAH devraient augmenter avec un grade WFNS plus élevé. Pourtant, malgré de faibles scores à l'échelle de Glasgow (GCS) dans l'HSA de mauvais grade, 35 à 50 % des patients traités de manière agressive présentent une évolution favorable. Même dans l'HSA la plus sévère, c'est-à-dire WFNS grade V, un bon résultat est observé chez 24 à 50 % des patients traités de manière agressive, ce qui limite l'utilité de cette échelle pour des décisions telles que l'arrêt ou la poursuite du traitement. En particulier, la différenciation entre le grade WFNS IV et le grade V WFNS chez les patients intubés est un énorme problème. La raison de l'écart entre une mauvaise notation et un résultat favorable est due à la difficulté d'une évaluation GCS fiable au stade aigu de l'HSA. Au stade aigu, l'état clinique du patient est déformé en raison des sédatifs, des convulsions et de l'hydrocéphalie et n'affiche pas nécessairement l'état clinique "réel". Par conséquent, un résultat favorable chez les patients atteints d'HSA de mauvais grade n'est pas une question d'évolution très bénéfique, mais plutôt d'un mauvais classement initial de la WFNS.

La nécessité d'un classement WFNS fiable devient évidente lorsque des décisions cliniques sont prises sur cette base ou lorsque les données scientifiques de différentes études doivent être comparées. En ce qui concerne les décisions cliniques - généralement, les patients WFNS de grade V ne sont pas traités en raison de la capacité limitée de survivre à l'HSA. Jusqu'à présent, il n'existe aucun schéma de triage validé pour identifier les patients atteints d'HSA qui ne bénéficieront probablement pas d'un traitement agressif basé sur les scores WFNS.

Étant donné que le GCS est la base du classement WFNS, les informations sur la hernie progressive au-delà de la réponse motrice et de la posture - par ex. dysfonctionnement du troisième nerf ou perte des réflexes du tronc cérébral - n'est malheureusement pas intégré au classement de routine de l'HSA. Comme conséquence connue, les patients sous sédation et ventilés qui ne présentent pas de réponse motrice mais qui ont des pupilles symétriquement réactives et des réflexes du tronc cérébral intacts peuvent être classés à tort comme ayant un score GCS de 3 et donc un grade WFNS V, ce qui conduit à des inexactitudes dans le pouvoir pronostique du WFNS chez les patients de mauvais grade.

Dans cette étude, les chercheurs appliqueront le concept en suivant la logique de la conception originale du GCS et le concept physiopathologique derrière l'échelle. Au cours de la progression de la hernie cérébrale, une flexion anormale (rigidité décortiquée, syndrome diencéphalique tardif) est suivie d'une posture anormale des extenseurs (rigidité décérébrée, syndrome mésencéphalique). Les deux sont des signes positifs, c'est-à-dire des signes qui peuvent être observés par l'examinateur. Si la hernie progresse davantage, des dommages se produisent au niveau de la moelle et les signes typiques sont la flaccidité, l'absence de réponse à la douleur, la mydriase et l'absence de réaction à la lumière. L'utilisation de ces derniers signes "positifs" aiderait à vérifier un vrai patient GCS 3.

Le but de cette étude est de réévaluer le pouvoir pronostique de la classification WFNS, notamment en ce qui concerne les patients de mauvais grade. Les enquêteurs comparent le classement WFNS existant avec un modèle de classement de hernie WFNS modifié (hWFNS) en ce qui concerne la prédiction de mauvais résultats et de décès.

Objectif

L'objectif principal de cette étude observationnelle est de tester si des signes de hernie (pupilles dilatées unilatérales ou bilatérales, posture) peuvent améliorer la valeur prédictive d'un mauvais résultat à 6 mois après l'HSA. Plus précisément, l'étude vise à montrer une spécificité améliorée (supériorité) de l'échelle modifiée tout en maintenant une sensibilité (non-infériorité).

Les objectifs secondaires sont l'impact des facteurs radiologiques (œdème cérébral général/focal, hématome intracérébral, hydrocéphalie, quantité de sang sous-arachnoïdien) ainsi que des facteurs cliniques (convulsions, moment du classement, sédation) et leur impact sur l'hernie et le classement des patients atteints d'HSA .

Méthodes

Les patients atteints d'HSA spontanée avérée seront inclus dans l'étude. Lors de la présentation à un centre de neurochirurgie, les patients seront traités selon le protocole local. Le patient sera évalué cliniquement avant et après la réanimation neurochirurgicale. Les patients sont dépistés pour l'apparition de signes cliniques de syndromes de hernie cérébrale. Les patients seront classés selon l'échelle habituelle WFNS et l'échelle modifiée "herniation WFNS". Les résultats seront mesurés à six et douze mois par des enquêteurs formés qui ne sont pas au courant des données cliniques.