Effekten av herniation på WFNS-gradering vid spontan subaraknoidal blödning - en SWISS SOS observationsförsök (hWFNS)

Bakgrund

Aneurysmal subaraknoidal blödning (SAH) är en allvarlig sjukdom som drabbar cirka 400 patienter per år i Schweiz. Död och allvarlig funktionsnedsättning efter spontan SAH är relaterade till blödningens initiala svårighetsgrad. Den skala som oftast används och rekommenderas för att gradera svårighetsgraden av SAH är World Federation of Neurosurgical Societies-skalan. Förutom Glasgow Coma Scale som grund för WFNS-graderingen, ingår förekomsten av ett neurologiskt underskott i denna skala. I allmänhet benämns WFNS I-III-patienter god grad och WFNS IV och V dålig grad. Morbiditet och dödlighet efter SAH bör öka med högre WFNS-grad. Trots låga Glasgow Coma Scale (GCS) poäng i låg grad SAH, visar 35 till 50 % av aggressivt behandlade patienter ett gynnsamt resultat. WFNS grad V, ett bra resultat observeras hos 24 till 50 % av patienterna som behandlas aggressivt, vilket begränsar användbarheten av denna skala för beslut som om man ska avbryta eller fortsätta behandlingen. Speciellt skillnaden mellan WFNS grad IV och WFNS grad V hos intuberade patienter är ett stort problem. Orsaken till diskrepansen mellan dålig betygsättning och gynnsamt resultat beror på svårigheten med en tillförlitlig GCS-bedömning i det akuta skedet av SAH. I det akuta skedet är patientens kliniska status förvrängd på grund av lugnande medicinering, anfall och hydrocefalus och visar inte nödvändigtvis den "riktiga" kliniska statusen. Därför är gynnsamt resultat hos patienter med låg grad av SAH inte en fråga om en mycket fördelaktig kurs, utan snarare om en initial felaktig WFNS-gradering.

Nödvändigheten av en tillförlitlig WFNS-gradering blir uppenbar när kliniska beslut fattas på denna grund eller när vetenskapliga data från olika studier måste jämföras. När det gäller kliniska beslut - vanligtvis behandlas inte WFNS grad V-patienter på grund av den begränsade förmågan att överleva SAH. Hittills finns det inget validerat triageschema för att identifiera vilka SAH-patienter som sannolikt inte kommer att dra nytta av aggressiv behandling baserat på WFNS-poäng.

Eftersom GCS är grunden för WFNS-gradering, information om progressivt herniation bortom det motoriska svaret och hållningen - t.ex. tredje nervdysfunktion eller förlust av hjärnstamsreflexer - ingår tyvärr inte i rutinmässig SAH-gradering. Som en känd konsekvens kan sederade och ventilerade patienter som inte uppvisar ett motoriskt svar utan har symmetriskt reaktiva pupiller och intakta hjärnstamsreflexer felaktigt klassificeras som att de har ett GCS-poäng på 3 och därmed en WFNS-grad V, vilket leder till felaktigheter i prognostisk kraft hos WFNS hos patienter med dålig kvalitet.

I denna studie kommer utredarna att tillämpa konceptet enligt logiken i den ursprungliga GCS-designen och det patofysiologiska konceptet bakom skalan. Under progression av hjärnbråck följs onormal böjning (decorticate rigidity, sent diencephalic syndrome) av onormal extensor ställning (decerebrate rigidity, mesencefaliskt syndrom). Båda är positiva tecken, det vill säga tecken som kan observeras av examinator. Om bråcket fortskrider ytterligare uppstår skador på märgen och typiska tecken är slapphet, ingen reaktion på smärta, mydriasis och ingen reaktion på ljus. Att använda de senare "positiva" tecknen skulle hjälpa till att verifiera en sann GCS 3-patient.

Syftet med denna studie är att omvärdera den prognostiska kraften hos WFNS-klassificeringen, särskilt med avseende på patienter med dålig kvalitet. Utredarna jämför den befintliga WFNS-graderingen med en modifierad WFNS-bråcksgraderingsmodell (hWFNS) med avseende på att förutsäga dåligt utfall och död.

Mål

Det primära syftet med denna observationsstudie är att testa om tecken på bråck (dilaterade unilaterala eller bilaterala pupiller, ställning) kan förbättra det prediktiva värdet av dåligt resultat 6 månader efter SAH. Specifikt syftar studien till att visa förbättrad (överlägsen) specificitet för den modifierade skalan samtidigt som känsligheten (icke-underlägsenhet) bibehålls.

Sekundära mål är påverkan av radiologiska faktorer (allmänt/fokalt hjärnödem, intracerebralt hematom, hydrocefalus, mängden subaraknoidalt blod) såväl som kliniska faktorer (kramper, tidpunkt för gradering, sedering) och deras inverkan på herniation och gradering av patienter med SAH .

Metoder

Patienter med bevisad spontan SAH kommer att ingå i studien. Efter presentation till ett neurokirurgiskt centrum kommer patienterna att behandlas enligt det lokala protokollet. Patienten kommer att bedömas kliniskt före och efter neurokirurgisk återupplivning. Patienter screenas för förekomst av kliniska tecken på hjärnbråcksyndrom. Patienterna kommer att graderas enligt den vanliga WFNS-skalan och den modifierade "herniation WFNS"-skalan. Resultatet kommer att mätas vid sex och tolv månader av utbildade utredare som inte känner till kliniska data.