Impact van hernia op WFNS-beoordeling bij spontane subarachnoïdale bloeding - een SWISS SOS-observatieonderzoek (hWFNS)

Achtergrond

Aneurysmale subarachnoïdale bloeding (SAH) is een ernstige ziekte die in Zwitserland jaarlijks ongeveer 400 patiënten treft. Overlijden en ernstige invaliditeit na spontane SAH zijn gerelateerd aan de aanvankelijke ernst van de bloeding. De schaal die het vaakst wordt gebruikt en aanbevolen om de ernst van SAH te beoordelen, is de schaal van de World Federation of Neurosurgical Societies. Naast de Glasgow Coma Scale als basis voor de WFNS-classificatie, wordt het bestaan ​​van een neurologische uitval in deze schaal meegenomen. Over het algemeen worden WFNS I-III-patiënten goede graad genoemd en WFNS IV en V slechte graad. Morbiditeit en mortaliteit na SAB zouden moeten toenemen met een hogere WFNS-graad. Ondanks de lage scores op de Glasgow Coma Scale (GCS) bij patiënten met een slechte graad van SAB, laat 35 tot 50% van de agressief behandelde patiënten een gunstig resultaat zien. WFNS graad V wordt een goed resultaat waargenomen bij 24 tot 50% van de agressief behandelde patiënten, wat de bruikbaarheid van deze schaal beperkt voor beslissingen zoals het al dan niet staken van de behandeling. Vooral het onderscheid tussen WFNS graad IV en WFNS graad V bij geïntubeerde patiënten is een groot probleem. De reden voor de discrepantie tussen slechte beoordeling en gunstig resultaat is te wijten aan de moeilijkheid van betrouwbare GCS-beoordeling in de acute fase van SAB. In de acute fase is de klinische status van de patiënt vertekend door sedativa, toevallen en hydrocefalus en vertoont deze niet noodzakelijkerwijs de "echte" klinische status. Daarom is een gunstig resultaat bij SAH-patiënten met een lage graad geen kwestie van een zeer gunstig beloop, maar eerder van een initiële verkeerde WFNS-classificatie.

De noodzaak van een betrouwbare WFNS-classificatie wordt duidelijk wanneer op basis hiervan klinische beslissingen worden genomen of wanneer wetenschappelijke gegevens van verschillende onderzoeken moeten worden vergeleken. Met betrekking tot klinische beslissingen: meestal worden WFNS-patiënten van graad V niet behandeld vanwege de beperkte capaciteit om de SAH te overleven. Tot nu toe is er geen gevalideerd triageschema om op basis van WFNS-scores vast te stellen welke SAB-patiënten hoogstwaarschijnlijk niet zullen profiteren van agressieve behandeling.

Omdat de GCS de basis vormt voor WFNS-classificatie, is informatie over progressieve hernia voorbij de motorische respons en houding - b.v. disfunctie van de derde zenuw of verlies van hersenstamreflexen - wordt helaas niet opgenomen in de routinematige beoordeling van SAH. Als een bekend gevolg kunnen gesedeerde en beademde patiënten die geen motorische respons vertonen maar symmetrisch reactieve pupillen en intacte hersenstamreflexen hebben, ten onrechte worden geclassificeerd als patiënten met een GCS-score van 3 en dus een WFNS-graad V, wat leidt tot onnauwkeurigheden in de prognostische kracht van de WFNS bij patiënten met een slechte graad.

In deze studie zullen de onderzoekers het concept toepassen volgens de logica van het oorspronkelijke GCS-ontwerp en het pathofysiologische concept achter de schaal. Tijdens progressie van hersenhernia wordt abnormale flexie (decorticate rigiditeit, laat diencephalisch syndroom) gevolgd door abnormale extensorhouding (decerebrale rigiditeit, mesencefalisch syndroom). Beide zijn positieve signalen, d.w.z. signalen die de onderzoeker kan waarnemen. Als de hernia verder vordert, ontstaat er schade aan de medulla en typische tekenen zijn slapheid, geen reactie op pijn, mydriasis en geen reactie op licht. Het gebruik van de laatste "positieve" tekens zou helpen om een ​​echte GCS 3-patiënt te verifiëren.

Het doel van deze studie is om de prognostische kracht van de WFNS-classificatie opnieuw te evalueren, met name met betrekking tot patiënten met een slechte graad. De onderzoekers vergelijken de bestaande WFNS-classificatie met een aangepast WFNS hernia-gradingmodel (hWFNS) met betrekking tot het voorspellen van een slechte uitkomst en overlijden.

Objectief

Het primaire doel van deze observationele studie is om te testen of tekenen van hernia (verwijde unilaterale of bilaterale pupillen, houding) de voorspellende waarde van een slechte uitkomst 6 maanden na SAB kunnen verbeteren. Het doel van de studie is met name om verbeterde (superioriteits)specificiteit van de gemodificeerde schaal aan te tonen met behoud van (non-inferioriteits)gevoeligheid.

Secundaire doelstellingen zijn de impact van radiologische factoren (algemeen/focaal hersenoedeem, intracerebraal hematoom, hydrocephalus, hoeveelheid subarachnoïdaal bloed) en klinische factoren (toeval, timing van gradering, sedatie) en hun impact op hernia en gradering van patiënten met SAB .

methoden

Patiënten met bewezen spontane SAB zullen in het onderzoek worden opgenomen. Bij aanmelding in een neurochirurgisch centrum worden de patiënten behandeld volgens het lokale protocol. De patiënt zal klinisch worden beoordeeld voor en na neurochirurgische reanimatie. Patiënten worden gescreend op het optreden van klinische symptomen van hersenherniasyndromen. De patiënten worden ingedeeld volgens de gebruikelijke WFNS-schaal en de aangepaste "hernia WFNS"-schaal. Het resultaat zal na zes en twaalf maanden worden gemeten door getrainde onderzoekers die niet op de hoogte zijn van klinische gegevens.