Влияние грыжи на классификацию WFNS при спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии — обсервационное исследование SWISS SOS (hWFNS)

Задний план

Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) — тяжелое заболевание, поражающее около 400 пациентов в год в Швейцарии. Смерть и тяжелая инвалидность после спонтанного САК связаны с исходной тяжестью кровотечения. Шкалой, которая наиболее часто используется и рекомендуется для оценки тяжести САК, является шкала Всемирной федерации нейрохирургических обществ. Помимо шкалы комы Глазго в качестве основы для оценки WFNS, в эту шкалу включено наличие неврологического дефицита. В целом пациентов с WFNS I-III называют хорошей степенью, а WFNS IV и V плохой степенью. Заболеваемость и смертность после САК должны увеличиваться с более высокой степенью WFNS. Тем не менее, несмотря на низкие баллы по шкале комы Глазго (ШКГ) при САК плохой степени, от 35 до 50% агрессивно леченных пациентов показывают благоприятный исход. Даже при наиболее тяжелом САК, т.е. WFNS класс V, хороший результат наблюдается у 24–50% пациентов, получающих агрессивное лечение, что ограничивает полезность этой шкалы для принятия решений, таких как воздержание или продолжение лечения. Особенно большой проблемой является дифференциация между WFNS IV и V степени WFNS у интубированных пациентов. Причина расхождения между плохой оценкой и благоприятным исходом связана с трудностью достоверной оценки по ШКГ в острой стадии САК. В острой стадии клиническое состояние больного искажено седативными препаратами, судорогами и гидроцефалией и не обязательно отображает «реальный» клинический статус. Таким образом, благоприятный исход у пациентов с САК плохой степени обусловлен не очень благоприятным течением, а скорее исходной неправильной оценкой WFNS.

Необходимость надежной классификации WFNS становится очевидной, когда на этой основе принимаются клинические решения или когда необходимо сравнивать научные данные различных исследований. Что касается клинических решений, обычно пациенты с WFNS степени V не лечатся из-за ограниченной способности выжить при САК. До сих пор не существует утвержденной схемы сортировки, позволяющей определить, какие пациенты с САК, скорее всего, не получат пользы от агрессивного лечения на основе показателей WFNS.

Поскольку GCS является основой для оценки WFNS, информация о прогрессирующей грыже, помимо двигательной реакции и позы, т.е. дисфункция третьего нерва или потеря рефлексов ствола головного мозга, к сожалению, не учитываются в рутинной классификации САК. Как известное последствие, пациенты, находящиеся на седации и на ИВЛ, которые не проявляют двигательной реакции, но имеют симметрично реактивные зрачки и интактные рефлексы ствола мозга, могут быть ошибочно классифицированы как имеющие балл по ШКГ 3 и, следовательно, степень V по шкале WFNS, что приводит к неточностям в оценке. прогностическая сила WFNS у пациентов с плохой степенью тяжести.

В этом исследовании исследователи будут применять концепцию, следуя логике оригинального дизайна GCS и патофизиологической концепции, лежащей в основе шкалы. При прогрессировании грыжи головного мозга за аномальной флексией (декортикальная ригидность, поздний диэнцефальный синдром) следует аномальная экстензорная поза (децеребрационная ригидность, мезэнцефальный синдром). Оба являются положительными признаками, т. е. признаками, которые может наблюдать экзаменатор. Если грыжа продолжает прогрессировать, происходит повреждение мозгового вещества, и типичными признаками являются вялость, отсутствие реакции на боль, расширение зрачка и отсутствие реакции на свет. Использование последних «положительных» признаков помогло бы верифицировать истинного пациента с ШКГ 3.

Целью данного исследования является переоценка прогностической силы классификации WFNS, особенно в отношении пациентов с плохой степенью тяжести. Исследователи сравнивают существующую классификацию WFNS с модифицированной моделью классификации грыж WFNS (hWFNS) в отношении прогнозирования неблагоприятного исхода и смерти.

Задача

Основная цель этого обсервационного исследования — проверить, могут ли признаки вклинения (расширенные односторонние или двусторонние зрачки, осанка) улучшить прогностическую ценность неблагоприятного исхода через 6 месяцев после САК. В частности, исследование направлено на то, чтобы показать улучшенную (превосходную) специфичность модифицированной шкалы при сохранении (не меньшей) чувствительности.

Вторичными задачами являются влияние рентгенологических факторов (общий/очаговый отек головного мозга, внутримозговая гематома, гидроцефалия, количество субарахноидальной крови), а также клинических факторов (судороги, сроки градации, седативный эффект) и их влияние на грыжи и градации пациентов с САК. .

Методы

В исследование будут включены пациенты с доказанным спонтанным САК. При поступлении в нейрохирургический центр пациентов будут лечить в соответствии с местным протоколом. Пациент будет клинически оценен до и после нейрохирургической реанимации. Пациентов обследуют на наличие клинических признаков синдромов вклинения головного мозга. Пациенты будут классифицироваться в соответствии с обычной шкалой WFNS и модифицированной шкалой WFNS «грыжа». Результат будет оцениваться через шесть и двенадцать месяцев обученными исследователями, которые не знакомы с клиническими данными.