Impacto da hérnia na classificação WFNS em hemorragia subaracnoide espontânea - um ensaio observacional SWISS SOS (hWFNS)

Fundo

A hemorragia subaracnóidea (HAS) aneurismática é uma doença grave que afeta aproximadamente 400 pacientes por ano na Suíça. Morte e incapacidade grave após HSA espontânea estão relacionadas à gravidade inicial do sangramento. A escala mais utilizada e recomendada para graduar a gravidade da HAS é a escala da World Federation of Neurosurgical Societies. Além da Escala de Coma de Glasgow como base para a classificação da WFNS, a existência de déficit neurológico está incluída nessa escala. Em geral, os pacientes WFNS I-III são denominados de bom grau e WFNS IV e V de baixo grau. A morbidade e a mortalidade após HSA devem aumentar com o grau WFNS mais alto. No entanto, apesar dos baixos escores da Escala de Coma de Glasgow (GCS) na SAH de baixo grau, 35 a 50% dos pacientes tratados agressivamente apresentam um resultado favorável. Mesmo na SAH mais grave, ou seja, WFNS grau V, um bom resultado é observado em 24 a 50% dos pacientes tratados agressivamente, o que limita a utilidade dessa escala para decisões como suspender ou continuar o tratamento. Especialmente a diferenciação entre WFNS grau IV e WFNS grau V em pacientes intubados é um grande problema. A razão para a discrepância entre classificação ruim e resultado favorável deve-se à dificuldade de avaliação confiável da ECGl na fase aguda da HAS. Na fase aguda, o estado clínico do paciente é distorcido devido à medicação sedativa, convulsão e hidrocefalia e não necessariamente exibe o estado clínico "real". Portanto, o resultado favorável em pacientes com HSA de baixo grau não é uma questão de um curso muito benéfico, mas sim de uma classificação WFNS inicial errada.

A necessidade de uma classificação WFNS confiável torna-se evidente quando decisões clínicas são tomadas com base nisso ou quando dados científicos de diferentes estudos precisam ser comparados. No que diz respeito às decisões clínicas - geralmente os pacientes WFNS grau V não estão sendo tratados devido à capacidade limitada de sobreviver à HAS. Até o momento, não existe um esquema de triagem validado para identificar quais pacientes com HSA provavelmente não se beneficiarão do tratamento agressivo com base nos escores da WFNS.

Como o GCS é a base para a classificação WFNS, informações sobre herniação progressiva além da resposta motora e postura - por exemplo disfunção do terceiro nervo ou perda de reflexos do tronco encefálico - infelizmente não é incorporada na classificação de rotina da SAH. Como consequência conhecida, pacientes sedados e ventilados que não exibem uma resposta motora, mas têm pupilas reativas simétricas e reflexos do tronco cerebral intactos, podem ser erroneamente classificados como tendo uma pontuação GCS de 3 e, portanto, um grau WFNS V, o que leva a imprecisões na poder prognóstico do WFNS em pacientes de baixo grau.

Neste estudo, os investigadores aplicarão o conceito seguindo a lógica do desenho original da GCS e o conceito fisiopatológico por trás da escala. Durante a progressão da hérnia cerebral, a flexão anormal (rigidez decorticada, síndrome diencefálica tardia) é seguida por postura extensora anormal (rigidez descerebrada, síndrome mesencefálica). Ambos são sinais positivos, ou seja, sinais que podem ser observados pelo examinador. Se a hérnia progride, ocorre dano à medula e os sinais típicos são flacidez, ausência de resposta à dor, midríase e ausência de reação à luz. Usar os últimos sinais "positivos" ajudaria a verificar um verdadeiro paciente GCS 3.

O objetivo deste estudo é reavaliar o poder prognóstico da classificação WFNS, particularmente no que diz respeito a pacientes de baixo grau. Os investigadores comparam a classificação WFNS existente com um modelo modificado de classificação de hérnia WFNS (hWFNS) com relação à previsão de resultado ruim e morte.

Objetivo

O objetivo primário deste estudo observacional é testar se os sinais de hérnia (pupilas dilatadas uni ou bilateralmente, postura) podem melhorar o valor preditivo de desfecho ruim 6 meses após a HSA. Especificamente, o estudo visa mostrar a especificidade melhorada (superioridade) da escala modificada, mantendo a sensibilidade (não inferioridade).

Os objetivos secundários são o impacto de fatores radiológicos (edema cerebral geral/focal, hematoma intracerebral, hidrocefalia, quantidade de sangue subaracnóideo), bem como fatores clínicos (convulsão, tempo de classificação, sedação) e seu impacto na herniação e classificação de pacientes com HSA .

Métodos

Os pacientes com HAS espontânea comprovada serão incluídos no estudo. Após a apresentação a um centro neurocirúrgico, os pacientes serão tratados de acordo com o protocolo local. O paciente será avaliado clinicamente antes e após a ressuscitação neurocirúrgica. Os pacientes são rastreados quanto à ocorrência de sinais clínicos de síndromes de hérnia cerebral. Os pacientes serão classificados de acordo com a escala WFNS usual e a escala modificada de "herniation WFNS". O resultado será medido em seis e doze meses por investigadores treinados que desconhecem os dados clínicos.