Effekten av herniering på WFNS-gradering ved spontan subaraknoidalblødning - en SWISS SOS-observasjonsforsøk (hWFNS)

Bakgrunn

Aneurysmal subaraknoidal blødning (SAH) er en alvorlig sykdom som rammer omtrent 400 pasienter per år i Sveits. Dødsfall og alvorlig funksjonshemming etter spontan SAH er relatert til den initiale alvorlighetsgraden av blødningen. Skalaen som oftest brukes og anbefales for å gradere alvorlighetsgraden av SAH er World Federation of Neurosurgical Societies-skalaen. Foruten Glasgow Coma Scale som grunnlag for WFNS-graderingen, er eksistensen av et nevrologisk underskudd inkludert i denne skalaen. Generelt betegnes WFNS I-III-pasienter som god karakter og WFNS IV og V dårlig karakter. Sykelighet og dødelighet etter SAH bør øke med høyere WFNS-grad. Likevel, til tross for lave Glasgow Coma Scale (GCS)-score i dårlig grad SAH, viser 35 til 50 % av aggressivt behandlede pasienter et gunstig resultat.Selv i de mest alvorlige SAH, dvs. WFNS grad V, et godt resultat er observert hos 24 til 50 % av pasientene som behandles aggressivt, noe som begrenser nytten av denne skalaen for avgjørelser som om man skal holde tilbake eller fortsette behandlingen. Spesielt differensieringen mellom WFNS grad IV og WFNS grad V hos intuberte pasienter er et stort problem. Årsaken til avviket mellom dårlig karakter og gunstig utfall skyldes vanskeligheten med pålitelig GCS-vurdering i det akutte stadiet av SAH. I det akutte stadiet er den kliniske statusen til pasienten forvrengt på grunn av beroligende medisinering, anfall og hydrocephalus og viser ikke nødvendigvis den "virkelige" kliniske statusen. Derfor er gunstig utfall hos pasienter med dårlig karakter SAH ikke et spørsmål om et veldig fordelaktig kurs, men snarere om en initial feil WFNS-gradering.

Nødvendigheten av en pålitelig WFNS-gradering blir tydelig når kliniske beslutninger tas på dette grunnlaget eller når vitenskapelige data fra ulike studier må sammenlignes. Med hensyn til kliniske avgjørelser - vanligvis blir ikke WFNS grad V-pasienter behandlet på grunn av den begrensede kapasiteten til å overleve SAH. Til nå er det ingen validert triage-ordning for å identifisere hvilke SAH-pasienter som mest sannsynlig ikke vil ha nytte av aggressiv behandling basert på WFNS-skåre.

Fordi GCS er grunnlaget for WFNS-gradering, informasjon om progressiv herniering utover motorisk respons og kroppsholdning - f.eks. tredje nervedysfunksjon eller tap av hjernestammereflekser - er dessverre ikke innarbeidet i rutinemessig SAH-gradering. Som en kjent konsekvens kan sederte og ventilerte pasienter som ikke viser en motorisk respons, men som har symmetrisk reaktive pupiller og intakte hjernestammereflekser feilaktig klassifiseres til å ha en GCS-score på 3 og dermed en WFNS-grad V, noe som fører til unøyaktigheter i prognostisk kraft til WFNS hos pasienter med dårlig kvalitet.

I denne studien vil etterforskerne bruke konseptet etter logikken til det originale GCS-designet og det patofysiologiske konseptet bak skalaen. Under progresjon av hjerneherniering etterfølges unormal fleksjon (decorticate rigidity, sent diencephalic syndrome) av unormal ekstensorstilling (decerebrate rigidity, mesencefalisk syndrom). Begge er positive tegn, dvs. tegn som kan observeres av sensor. Hvis hernieringen utvikler seg ytterligere, oppstår skade på medulla og typiske tegn er slapphet, ingen respons på smerte, mydriasis og ingen reaksjon på lys. Bruk av sistnevnte "positive" tegn vil bidra til å bekrefte en ekte GCS 3-pasient.

Hensikten med denne studien er å revurdere den prognostiske kraften til WFNS-klassifiseringen, spesielt med hensyn til pasienter med dårlig karakter. Etterforskerne sammenligner den eksisterende WFNS-graderingen med en modifisert WFNS-herniasjonsgraderingsmodell (hWFNS) med hensyn til å forutsi dårlig utfall og død.

Objektiv

Hovedmålet med denne observasjonsstudien er å teste om tegn på herniering (utvidede unilaterale eller bilaterale pupiller, stillinger) kan forbedre den prediktive verdien av dårlig utfall 6 måneder etter SAH. Spesifikt har studien som mål å vise forbedret (overlegent) spesifisitet av den modifiserte skalaen samtidig som den opprettholder (ikke-underlegenhet) sensitivitet.

Sekundære mål er virkningen av radiologiske faktorer (generelt/fokalt hjerneødem, intracerebralt hematom, hydrocephalus, mengde subaraknoidalt blod) samt kliniske faktorer (anfall, tidspunkt for gradering, sedasjon) og deres innvirkning på herniering og gradering av pasienter med SAH .

Metoder

Pasienter med påvist spontan SAH vil bli tatt med i studien. Ved presentasjon til et nevrokirurgisk senter vil pasientene bli behandlet i henhold til lokal protokoll. Pasienten vil bli klinisk vurdert før og etter nevrokirurgisk gjenopplivning. Pasienter screenes for forekomst av kliniske tegn på hjerneprolapssyndromer. Pasientene vil bli gradert etter den vanlige WFNS-skalaen og den modifiserte "herniation WFNS"-skalaen. Resultatet vil bli målt etter seks og tolv måneder av trente etterforskere som ikke er klar over kliniske data.