Indvirkning af herniation på WFNS-gradering i spontan subaraknoidal blødning - et SWISS SOS observationsforsøg (hWFNS)

Baggrund

Aneurysmal subarachnoid blødning (SAH) er en alvorlig sygdom, der rammer cirka 400 patienter om året i Schweiz. Død og alvorlig invaliditet efter spontan SAH er relateret til blødningens initiale sværhedsgrad. Den skala, der oftest bruges og anbefales til at vurdere sværhedsgraden af ​​SAH, er World Federation of Neurosurgical Societies-skalaen. Udover Glasgow Coma Scale som grundlag for WFNS-graderingen, er eksistensen af ​​et neurologisk underskud inkluderet i denne skala. Generelt betegnes WFNS I-III-patienter som god kvalitet og WFNS IV og V dårlig kvalitet. Morbiditet og dødelighed efter SAH bør stige med højere WFNS-grad. Alligevel, på trods af lave Glasgow Coma Scale (GCS)-score i dårlig grad SAH, viser 35 til 50 % af aggressivt behandlede patienter et gunstigt resultat.Selv i de mest alvorlige SAH, dvs. WFNS grad V, et godt resultat observeres hos 24 til 50 % af patienterne, der behandles aggressivt, hvilket begrænser anvendeligheden af ​​denne skala til beslutninger, såsom om man skal tilbageholde eller fortsætte behandlingen. Især differentieringen mellem WFNS grad IV og WFNS grad V hos intuberede patienter er et stort problem. Årsagen til uoverensstemmelsen mellem dårlig karaktergivning og gunstigt resultat skyldes vanskeligheden ved pålidelig GCS-vurdering i den akutte fase af SAH. I det akutte stadium er patientens kliniske status forvrænget på grund af beroligende medicin, krampeanfald og hydrocephalus og viser ikke nødvendigvis den "rigtige" kliniske status. Derfor er et gunstigt resultat hos SAH-patienter med dårlig kvalitet ikke et spørgsmål om et meget gavnligt forløb, men snarere om en indledende forkert WFNS-gradering.

Nødvendigheden af ​​en pålidelig WFNS-klassificering bliver tydelig, når der træffes kliniske beslutninger på dette grundlag, eller når videnskabelige data fra forskellige undersøgelser skal sammenlignes. Med hensyn til kliniske beslutninger - normalt behandles WFNS grad V-patienter ikke på grund af den begrænsede kapacitet til at overleve SAH. Indtil nu er der ingen valideret triage-ordning til at identificere, hvilke SAH-patienter, der højst sandsynligt ikke vil drage fordel af aggressiv behandling baseret på WFNS-score.

Fordi GCS er grundlaget for WFNS-gradering, information om progressiv herniation ud over den motoriske respons og kropsholdning - f.eks. tredje nervedysfunktion eller tab af hjernestammereflekser - er desværre ikke indarbejdet i rutinemæssig SAH-gradering. Som en kendt konsekvens kan sederede og ventilerede patienter, der ikke udviser en motorisk respons, men har symmetrisk reaktive pupiller og intakte hjernestammereflekser, fejlagtigt blive klassificeret med en GCS-score på 3 og dermed en WFNS-grad V, hvilket fører til unøjagtigheder i prognostisk kraft af WFNS hos patienter med dårlig kvalitet.

I denne undersøgelse vil efterforskerne anvende konceptet efter logikken i det originale GCS-design og det patofysiologiske koncept bag skalaen. Under progression af hjerneprolaps efterfølges unormal fleksion (decorticate rigidity, sen diencephalisk syndrom) af unormal ekstensorstilling (decerebrat rigiditet, mesencephalisk syndrom). Begge er positive tegn, det vil sige tegn, der kan observeres af eksaminator. Hvis herniation skrider yderligere frem, sker der skade på medulla og typiske tegn er slaphed, ingen reaktion på smerte, mydriasis og ingen reaktion på lys. Brug af sidstnævnte "positive" tegn ville hjælpe med at verificere en ægte GCS 3 patient.

Formålet med denne undersøgelse er at revurdere den prognostiske kraft af WFNS-klassifikationen, især med hensyn til patienter med dårlig kvalitet. Efterforskerne sammenligner den eksisterende WFNS-klassificering med en modificeret WFNS-herniation-graderingsmodel (hWFNS) med hensyn til at forudsige dårligt resultat og død.

Objektiv

Det primære formål med denne observationelle undersøgelse er at teste, om tegn på herniation (dilaterede unilaterale eller bilaterale pupiller, posturering) kan forbedre den prædiktive værdi af dårligt resultat 6 måneder efter SAH. Specifikt sigter undersøgelsen på at vise forbedret (overlegenheds) specificitet af den modificerede skala, samtidig med at følsomheden (ikke-underlegenhed) bevares.

Sekundære mål er påvirkningen af ​​radiologiske faktorer (generelt/fokalt hjerneødem, intracerebralt hæmatom, hydrocephalus, mængden af ​​subaraknoidalt blod) samt kliniske faktorer (anfald, timing af gradering, sedation) og deres indvirkning på herniation og gradering af patienter med SAH .

Metoder

Patienter med påvist spontan SAH vil blive optaget i undersøgelsen. Ved fremlæggelse for et neurokirurgisk center vil patienterne blive behandlet i henhold til den lokale protokol. Patienten vil blive klinisk vurderet før og efter neurokirurgisk genoplivning. Patienter screenes for forekomst af kliniske tegn på hjerneprolaps syndromer. Patienterne vil blive bedømt efter den sædvanlige WFNS-skala og den modificerede "herniation WFNS"-skala. Resultatet vil blive målt efter seks og tolv måneder af uddannede efterforskere, som ikke kender til kliniske data.