Vliv herniace na klasifikaci WFNS u spontánního subarachnoidálního krvácení – švýcarská observační studie SOS (hWFNS)

Pozadí

Aneuryzmatické subarachnoidální krvácení (SAH) je závažné onemocnění postihující přibližně 400 pacientů ročně ve Švýcarsku. Smrt a těžké postižení po spontánní SAH souvisí s počáteční závažností krvácení. Škála, která se nejčastěji používá a doporučuje pro hodnocení závažnosti SAH, je stupnice Světové federace neurochirurgických společností. Kromě Glasgow Coma Scale jako základu pro klasifikaci WFNS je v této škále zahrnuta existence neurologického deficitu. Obecně jsou pacienti s WFNS I-III označováni jako dobrý a WFNS IV a V špatný stupeň. Morbidita a mortalita po SAH by se měly zvyšovat s vyšším stupněm WFNS. Přesto, navzdory nízkému skóre Glasgow Coma Scale (GCS) ve špatném stupni SAH, 35 až 50 % agresivně léčených pacientů vykazuje příznivý výsledek. Dokonce i u nejzávažnější SAH, tj. WFNS stupeň V, dobrý výsledek je pozorován u 24 až 50 % pacientů léčených agresivně, což omezuje užitečnost této škály pro rozhodování, jako zda léčbu přerušit nebo v ní pokračovat. Velkým problémem je zejména rozlišení mezi WFNS stupněm IV a WFNS stupněm V u intubovaných pacientů. Důvodem nesouladu mezi špatným gradingem a příznivým výsledkem je obtížnost spolehlivého hodnocení GCS v akutním stadiu SAH. V akutním stadiu je klinický stav pacienta zkreslen kvůli sedativní medikaci, záchvatu a hydrocefalu a nemusí nutně vykazovat „skutečný“ klinický stav. Příznivý výsledek u pacientů se SAH špatného stupně proto není záležitostí velmi příznivého průběhu, ale spíše počátečního špatného klasifikace WFNS.

Nezbytnost spolehlivé klasifikace WFNS je zřejmá, když jsou na tomto základě učiněna klinická rozhodnutí nebo když je třeba porovnat vědecké údaje z různých studií. S ohledem na klinická rozhodnutí – obvykle pacienti s WFNS V. stupně nejsou léčeni kvůli omezené kapacitě přežití SAH. Doposud neexistuje žádné validované schéma třídění, které by identifikovalo, kteří pacienti s SAH s největší pravděpodobností nebudou mít prospěch z agresivní léčby na základě skóre WFNS.

Protože GCS je základem pro klasifikaci WFNS, informace o progresivní herniaci mimo motorickou odpověď a držení těla - např. dysfunkce třetího nervu nebo ztráta reflexů mozkového kmene – bohužel není zahrnuta do rutinního hodnocení SAH. Známým důsledkem je, že sedativní a ventilovaní pacienti, kteří nevykazují motorickou odpověď, ale mají symetricky reaktivní zornice a neporušené reflexy mozkového kmene, mohou být nesprávně klasifikováni jako pacienti se skóre GCS 3, a tedy WFNS stupně V, což vede k nepřesnostem v prognostická síla WFNS u pacientů špatného stupně.

V této studii budou výzkumníci aplikovat koncept podle logiky původního návrhu GCS a patofyziologického konceptu za škálou. Během progrese mozkové herniace je abnormální flexe (dekortikální rigidita, pozdní diencefalický syndrom) následována abnormálním držením extenzorů (decerebrační rigidita, mezencefalický syndrom). Oba jsou pozitivní znaky, tedy znaky, které může zkoušející pozorovat. Pokud herniace dále progreduje, dochází k poškození dřeně a typickými příznaky jsou ochablost, žádná reakce na bolest, mydriáza a žádná reakce na světlo. Použití posledních „pozitivních“ znaků by pomohlo ověřit skutečného pacienta GCS 3.

Účelem této studie je přehodnotit prognostickou sílu klasifikace WFNS, zejména s ohledem na pacienty špatného stupně. Vyšetřovatelé porovnávají stávající klasifikaci WFNS s modifikovaným modelem klasifikace herniace WFNS (hWFNS) s ohledem na predikci špatného výsledku a úmrtí.

Objektivní

Primárním cílem této observační studie je otestovat, zda známky herniace (dilatované jednostranné nebo oboustranné zornice, držení těla) mohou zlepšit prediktivní hodnotu špatného výsledku 6 měsíců po SAH. Konkrétně si studie klade za cíl prokázat zlepšenou (nadřazenost) specificitu modifikované škály při zachování (nepodřadné) senzitivity.

Sekundárními cíli je vliv radiologických faktorů (celkový/fokální edém mozku, intracerebrální hematom, hydrocefalus, množství subarachnoidální krve) i klinických faktorů (záchvat, načasování gradingu, sedace) a jejich vliv na herniaci a grading pacientů s SAH .

Metody

Do studie budou zařazeni pacienti s prokázanou spontánní SAH. Po příjezdu do neurochirurgického centra budou pacienti léčeni podle místního protokolu. Pacient bude klinicky vyšetřen před a po neurochirurgické resuscitaci. Pacienti jsou vyšetřováni na výskyt klinických příznaků syndromu mozkové hernie. Pacienti budou klasifikováni podle obvyklé stupnice WFNS a upravené stupnice „herniace WFNS“. Výsledek bude měřen po šesti a dvanácti měsících vyškolenými výzkumnými pracovníky, kteří neznají klinická data.