Impacto de la hernia en la clasificación WFNS en la hemorragia subaracnoidea espontánea: un ensayo observacional de SWISS SOS (hWFNS)

Fondo

La hemorragia subaracnoidea por aneurisma (HSA) es una enfermedad grave que afecta aproximadamente a 400 pacientes al año en Suiza. La muerte y la discapacidad grave después de la hemorragia subaracnoidea espontánea están relacionadas con la gravedad inicial del sangrado. La escala que se usa con más frecuencia y se recomienda para clasificar la gravedad de la HSA es la escala de la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía. Además de la Escala de Coma de Glasgow como base para la gradación de la WFNS, en esta escala se incluye la existencia de un déficit neurológico. En general, los pacientes con WFNS I-III se denominan de buen grado y WFNS IV y V de mal grado. La morbilidad y la mortalidad después de la HSA deberían aumentar con un grado más alto de WFNS. Sin embargo, a pesar de las puntuaciones bajas de la escala de coma de Glasgow (GCS) en la HSA de bajo grado, del 35 al 50 % de los pacientes tratados agresivamente muestran un resultado favorable. Incluso en la HSA más grave, es decir, WFNS grado V, se observa un buen resultado en el 24 al 50% de los pacientes tratados agresivamente, lo que limita la utilidad de esta escala para decisiones como suspender o continuar el tratamiento. Especialmente la diferenciación entre WFNS grado IV y WFNS grado V en pacientes intubados es un gran problema. La razón de la discrepancia entre la calificación deficiente y el resultado favorable se debe a la dificultad de una evaluación GCS confiable en la etapa aguda de la HSA. En la etapa aguda, el estado clínico del paciente está distorsionado debido a la medicación sedante, las convulsiones y la hidrocefalia y no muestra necesariamente el estado clínico "real". Por lo tanto, el resultado favorable en pacientes con HSA de bajo grado no es una cuestión de un curso muy beneficioso, sino más bien de una clasificación inicial incorrecta de WFNS.

La necesidad de una clasificación WFNS confiable se hace evidente cuando se toman decisiones clínicas sobre esta base o cuando se deben comparar datos científicos de diferentes estudios. Con respecto a las decisiones clínicas, generalmente los pacientes de grado V de WFNS no reciben tratamiento debido a la capacidad limitada de sobrevivir a la HSA. Hasta ahora no existe un esquema de clasificación validado para identificar qué pacientes con HSA probablemente no se beneficiarán de un tratamiento agresivo basado en las puntuaciones de la WFNS.

Debido a que la GCS es la base para la clasificación de WFNS, la información sobre la hernia progresiva más allá de la respuesta motora y la postura, p. la disfunción del tercer nervio o la pérdida de los reflejos del tronco encefálico - lamentablemente no se incorpora en la calificación de rutina de la SAH. Como consecuencia conocida, los pacientes sedados y ventilados que no exhiben una respuesta motora pero tienen pupilas simétricamente reactivas y reflejos del tronco encefálico intactos pueden clasificarse erróneamente con una puntuación GCS de 3 y, por lo tanto, un grado V de WFNS, lo que conduce a imprecisiones en el poder pronóstico de la WFNS en pacientes de mal grado.

En este estudio, los investigadores aplicarán el concepto siguiendo la lógica del diseño GCS original y el concepto fisiopatológico detrás de la escala. Durante la progresión de la hernia cerebral, la flexión anormal (rigidez de decorticación, síndrome diencefálico tardío) es seguida por una postura extensora anormal (rigidez de descerebración, síndrome mesencefálico). Ambos son signos positivos, es decir, signos que el examinador puede observar. Si la hernia avanza, se produce daño en la médula y los signos típicos son flacidez, falta de respuesta al dolor, midriasis y falta de reacción a la luz. El uso de los últimos signos "positivos" ayudaría a verificar un verdadero paciente GCS 3.

El propósito de este estudio es reevaluar el poder pronóstico de la clasificación WFNS, particularmente con respecto a los pacientes con mal grado. Los investigadores comparan la clasificación existente de WFNS con un modelo de clasificación de hernias de WFNS modificado (hWFNS) con respecto a la predicción de un mal resultado y la muerte.

Objetivo

El objetivo principal de este estudio observacional es probar si los signos de hernia (pupilas unilaterales o bilaterales dilatadas, posturas) pueden mejorar el valor predictivo de un mal resultado a los 6 meses después de la HSA. Específicamente, el estudio tiene como objetivo mostrar una especificidad mejorada (superioridad) de la escala modificada mientras se mantiene la sensibilidad (no inferioridad).

Los objetivos secundarios son el impacto de los factores radiológicos (edema cerebral general/focal, hematoma intracerebral, hidrocefalia, cantidad de sangre subaracnoidea), así como los factores clínicos (convulsiones, momento de la clasificación, sedación) y su impacto en la hernia y la clasificación de los pacientes con HSA .

Métodos

Los pacientes con HSA espontánea comprobada se incluirán en el estudio. Al presentarse en un centro neuroquirúrgico, los pacientes serán tratados de acuerdo con el protocolo local. El paciente será evaluado clínicamente antes y después de la reanimación neuroquirúrgica. Los pacientes son examinados para detectar la aparición de signos clínicos de síndromes de hernia cerebral. Los pacientes serán clasificados de acuerdo con la escala habitual de WFNS y la escala modificada de "herniación WFNS". El resultado se medirá a los seis y doce meses por investigadores capacitados que desconocen los datos clínicos.