Auswirkung einer Herniation auf die WFNS-Einstufung bei spontaner Subarachnoidalblutung – eine SWISS SOS-Beobachtungsstudie (hWFNS)

Hintergrund

Die aneurysmatische Subarachnoidalblutung (SAB) ist eine schwere Erkrankung, von der in der Schweiz jährlich etwa 400 Patienten betroffen sind. Tod und Schwerbehinderung nach spontaner SAB hängen mit der initialen Schwere der Blutung zusammen. Die Skala, die am häufigsten verwendet und empfohlen wird, um den Schweregrad von SAB einzustufen, ist die Skala der World Federation of Neurosurgical Societies. Neben der Glasgow Coma Scale als Grundlage für die WFNS-Einstufung wird in dieser Skala auch das Vorliegen eines neurologischen Defizits berücksichtigt. Im Allgemeinen werden WFNS I-III-Patienten als guter Grad und WFNS IV und V als schlechter Grad bezeichnet. Morbidität und Mortalität nach SAB sollten mit höherem WFNS-Grad zunehmen. Doch trotz niedriger Werte auf der Glasgow Coma Scale (GCS) bei SAH mit schlechtem Grad zeigen 35 bis 50 % der aggressiv behandelten Patienten ein günstiges Ergebnis. Selbst bei der schwersten SAB, d.h. WFNS-Grad V, ein gutes Ergebnis wird bei 24 bis 50 % der aggressiv behandelten Patienten beobachtet, was die Nützlichkeit dieser Skala für Entscheidungen wie das Aussetzen oder Fortsetzen der Behandlung einschränkt. Besonders die Unterscheidung zwischen WFNS Grad IV und WFNS Grad V bei intubierten Patienten ist ein großes Problem. Der Grund für die Diskrepanz zwischen schlechter Einstufung und günstigem Ergebnis liegt in der Schwierigkeit einer zuverlässigen GCS-Beurteilung im akuten Stadium der SAB. Im Akutstadium ist der klinische Zustand des Patienten durch Beruhigungsmittel, Krampfanfälle und Hydrozephalus verzerrt und spiegelt nicht unbedingt den „echten“ klinischen Zustand wider. Daher ist ein günstiges Outcome bei SAB-Patienten mit schlechtem Grad keine Frage eines sehr vorteilhaften Verlaufs, sondern eher einer anfänglichen falschen WFNS-Einstufung.

Die Notwendigkeit einer verlässlichen WFNS-Einstufung wird deutlich, wenn klinische Entscheidungen auf dieser Grundlage getroffen werden oder wenn wissenschaftliche Daten verschiedener Studien verglichen werden müssen. In Bezug auf klinische Entscheidungen – normalerweise werden Patienten mit WFNS Grad V aufgrund der begrenzten Überlebensfähigkeit der SAB nicht behandelt. Bis jetzt gibt es kein validiertes Triage-Schema, um zu identifizieren, welche SAB-Patienten höchstwahrscheinlich nicht von einer aggressiven Behandlung auf der Grundlage von WFNS-Scores profitieren werden.

Da der GCS die Grundlage für die WFNS-Einstufung ist, werden Informationen über die fortschreitende Herniation über die motorische Reaktion und Körperhaltung hinaus - z. Dysfunktion des dritten Nervs oder Verlust von Hirnstammreflexen - wird leider nicht in die routinemäßige SAB-Einstufung aufgenommen. Als bekannte Folge können sedierte und beatmete Patienten, die keine motorische Reaktion zeigen, aber symmetrisch reaktive Pupillen und intakte Hirnstammreflexe haben, fälschlicherweise mit einem GCS-Score von 3 und damit einem WFNS-Grad V klassifiziert werden, was zu Ungenauigkeiten in der Prognosekraft des WFNS bei Patienten mit schlechtem Grad.

In dieser Studie werden die Forscher das Konzept anwenden, das der Logik des ursprünglichen GCS-Designs und dem pathophysiologischen Konzept hinter der Skala folgt. Während des Fortschreitens der Hirnherniation folgt auf eine abnormale Beugung (dekortikale Rigidität, spätes Dienzephalussyndrom) eine abnormale Streckhaltung (dezerebrate Rigidität, mesenzephalisches Syndrom). Beides sind positive Zeichen, also Zeichen, die vom Untersucher beobachtet werden können. Wenn die Herniation weiter fortschreitet, kommt es zu einer Schädigung des Marks und typische Anzeichen sind Schlaffheit, keine Reaktion auf Schmerzen, Mydriasis und keine Reaktion auf Licht. Die Verwendung der letzteren "positiven" Zeichen würde helfen, einen echten GCS 3-Patienten zu verifizieren.

Der Zweck dieser Studie ist es, die prognostische Aussagekraft der WFNS-Klassifikation neu zu bewerten, insbesondere im Hinblick auf Patienten mit schlechtem Grad. Die Forscher vergleichen die bestehende WFNS-Einstufung mit einem modifizierten WFNS-Herniations-Einstufungsmodell (hWFNS) im Hinblick auf die Vorhersage eines schlechten Ergebnisses und des Todes.

Zielsetzung

Das primäre Ziel dieser Beobachtungsstudie ist zu testen, ob Anzeichen einer Herniation (erweiterte einseitige oder beidseitige Pupillen, Körperhaltung) den prädiktiven Wert eines schlechten Outcomes 6 Monate nach SAB verbessern können. Insbesondere zielt die Studie darauf ab, eine verbesserte (Überlegenheits-)Spezifität der modifizierten Skala zu zeigen, während die (Nicht-Unterlegenheits-)Sensitivität beibehalten wird.

Sekundäre Ziele sind der Einfluss radiologischer Faktoren (allgemeines/fokales Hirnödem, intrazerebrales Hämatom, Hydrozephalus, Subarachnoidalblutmenge) sowie klinischer Faktoren (Anfall, Grading-Zeitpunkt, Sedierung) und deren Einfluss auf Herniation und Grading von Patienten mit SAB .

Methoden

Patienten mit nachgewiesener spontaner SAB werden in die Studie aufgenommen. Nach Vorstellung in einem neurochirurgischen Zentrum werden die Patienten gemäß dem lokalen Protokoll behandelt. Der Patient wird vor und nach der neurochirurgischen Reanimation klinisch untersucht. Die Patienten werden auf das Auftreten klinischer Anzeichen von Hirnherniationssyndromen untersucht. Die Einstufung der Patienten erfolgt nach der üblichen WFNS-Skala und der modifizierten „Herniation WFNS“-Skala. Das Ergebnis wird nach sechs und zwölf Monaten von geschulten Prüfärzten gemessen, denen klinische Daten nicht bekannt sind.