Impatto dell'ernia sulla classificazione WFNS nell'emorragia subaracnoidea spontanea - uno studio osservazionale SWISS SOS (hWFNS)

Sfondo

L'emorragia subaracnoidea aneurismatica (SAH) è una malattia grave che colpisce circa 400 pazienti all'anno in Svizzera. La morte e la grave disabilità dopo SAH spontaneo sono correlate alla gravità iniziale dell'emorragia. La scala più spesso utilizzata e raccomandata per classificare la gravità della SAH è la scala della World Federation of Neurosurgical Societies. Oltre alla Glasgow Coma Scale come base per la classificazione WFNS, questa scala include l'esistenza di un deficit neurologico. In generale i pazienti con WFNS I-III sono definiti di buon grado e con WFNS IV e V di grado scarso. La morbilità e la mortalità dopo SAH dovrebbero aumentare con un grado WFNS più elevato. Tuttavia, nonostante i bassi punteggi della Glasgow Coma Scale (GCS) nell'ESA di basso grado, dal 35 al 50% dei pazienti trattati in modo aggressivo mostra un esito favorevole. WFNS grado V, si osserva un buon esito nel 24-50% dei pazienti trattati in modo aggressivo, il che limita l'utilità di questa scala per decisioni quali se sospendere o continuare il trattamento. Soprattutto la differenziazione tra WFNS di grado IV e WFNS di grado V nei pazienti intubati è un grosso problema. Il motivo della discrepanza tra valutazione scarsa ed esito favorevole è dovuto alla difficoltà di una valutazione GCS affidabile nella fase acuta dell'ESA. Nella fase acuta lo stato clinico del paziente è distorto a causa di farmaci sedativi, convulsioni e idrocefalo e non mostra necessariamente lo stato clinico "reale". Pertanto, l'esito favorevole nei pazienti con SAH di basso grado non è una questione di un decorso molto vantaggioso, ma piuttosto di una valutazione iniziale errata del WFNS.

La necessità di una classificazione WFNS affidabile diventa evidente quando le decisioni cliniche vengono prese su questa base o quando i dati scientifici di diversi studi devono essere confrontati. Per quanto riguarda le decisioni cliniche, di solito i pazienti con WFNS di grado V non vengono trattati a causa della limitata capacità di sopravvivere all'ESA. Fino ad ora non esiste uno schema di triage convalidato per identificare quali pazienti con SAH molto probabilmente non beneficeranno di un trattamento aggressivo basato sui punteggi WFNS.

Poiché il GCS è la base per la classificazione WFNS, le informazioni sull'ernia progressiva oltre la risposta motoria e la postura, ad es. la disfunzione del terzo nervo o la perdita dei riflessi del tronco encefalico - sfortunatamente non è incorporata nella classificazione SAH di routine. Come conseguenza nota, i pazienti sedati e ventilati che non mostrano una risposta motoria ma hanno pupille simmetricamente reattive e riflessi del tronco encefalico intatti possono essere erroneamente classificati come aventi un punteggio GCS di 3 e quindi un grado WFNS V, il che porta a imprecisioni nella potere prognostico del WFNS nei pazienti di basso grado.

In questo studio, gli investigatori applicheranno il concetto seguendo la logica del progetto GCS originale e il concetto fisiopatologico alla base della scala. Durante la progressione dell'ernia cerebrale, la flessione anomala (rigidità decorticata, sindrome diencefalica tardiva) è seguita da una postura anomala degli estensori (rigidità decerebrata, sindrome mesencefalica). Entrambi sono segni positivi, cioè segni che possono essere osservati dall'esaminatore. Se l'ernia progredisce ulteriormente, si verifica un danno al midollo ei segni tipici sono flaccidità, nessuna risposta al dolore, midriasi e nessuna reazione alla luce. L'uso di questi ultimi segni "positivi" aiuterebbe a verificare un vero paziente GCS 3.

Lo scopo di questo studio è di rivalutare il potere prognostico della classificazione WFNS, in particolare per quanto riguarda i pazienti di basso grado. Gli investigatori confrontano la classificazione WFNS esistente con un modello di classificazione dell'ernia WFNS modificato (hWFNS) rispetto alla previsione di esito negativo e morte.

Obbiettivo

L'obiettivo principale di questo studio osservazionale è verificare se i segni di ernia (pupille dilatate unilaterali o bilaterali, postura) possono migliorare il valore predittivo di esito negativo a 6 mesi dopo l'ESA. Nello specifico, lo studio mira a mostrare una migliore (superiorità) specificità della scala modificata pur mantenendo la sensibilità (non inferiorità).

Gli obiettivi secondari sono l'impatto dei fattori radiologici (edema cerebrale generale/focale, ematoma intracerebrale, idrocefalo, quantità di sangue subaracnoideo) così come i fattori clinici (crisi epilettica, tempo di classificazione, sedazione) e il loro impatto sull'ernia e sulla classificazione dei pazienti con SAH .

Metodi

I pazienti con provata SAH spontanea saranno inseriti nello studio. Al momento della presentazione ad un centro neurochirurgico i pazienti saranno trattati secondo il protocollo locale. Il paziente sarà valutato clinicamente prima e dopo la rianimazione neurochirurgica. I pazienti vengono sottoposti a screening per l'insorgenza di segni clinici di sindromi da ernia cerebrale. I pazienti saranno classificati secondo la consueta scala WFNS e la scala modificata "herniation WFNS". L'esito sarà misurato a sei e dodici mesi da ricercatori qualificati che non sono a conoscenza dei dati clinici.