自然くも膜下出血における WFNS グレーディングに対するヘルニアの影響 - SWISS SOS 観察試験 (hWFNS)

バックグラウンド

動脈瘤性くも膜下出血 (SAH) は、スイスで年間約 400 人の患者が罹患する重篤な疾患です。 自発性SAH後の死亡および重度の障害は、出血の初期重症度に関連しています。 SAH の重症度を評価するために最も頻繁に使用され、推奨されるスケールは、世界脳神経外科学会スケールです。 WFNSグレーディングの基礎としてのグラスゴー昏睡スケールに加えて、神経学的欠損の存在がこのスケールに含まれています。 一般に、WFNS I～III の患者は良好なグレードと呼ばれ、WFNS IV および V の患者は不良グレードと呼ばれます。 SAH 後の罹患率と死亡率は、WFNS グレードが高いほど高くなるはずです。 しかし、悪性度の低い SAH では Glasgow Coma Scale (GCS) スコアが低いにもかかわらず、積極的に治療を受けた患者の 35 ～ 50% が良好な結果を示しています。 WFNS グレード V では、積極的に治療された患者の 24 ～ 50% で良好な転帰が観察されます。 特に、挿管患者における WFNS グレード IV と WFNS グレード V の区別は大きな問題です。 低い等級付けと良好な転帰との間の不一致の理由は、SAH の急性期における信頼できる GCS 評価の難しさによるものです。 急性期では、患者の臨床状態は、鎮静剤、発作、水頭症によって歪められ、必ずしも「実際の」臨床状態を示すとは限りません。 したがって、悪性度の低い SAH 患者の転帰が良好であることは、非常に有益な経過の問題ではなく、むしろ最初の誤った WFNS グレーディングの問題です。

信頼できる WFNS グレーディングの必要性は、これに基づいて臨床上の決定が下される場合、または異なる研究の科学的データを比較する必要がある場合に明らかになります。 臨床的決定に関して - 通常、WFNS グレード V の患者は、SAH を生き残る能力が限られているため、治療を受けていません。 これまでのところ、WFNS スコアに基づいて、どの SAH 患者が積極的な治療の恩恵を受けない可能性が最も高いかを特定するための検証済みのトリアージ スキームはありません。

GCS は WFNS グレーディングの基礎であるため、運動反応や姿勢を超えた進行性ヘルニアに関する情報が含まれます。 第三神経機能障害または脳幹反射の喪失 - 残念ながら、ルーチンの SAH グレーディングには組み込まれていません。 既知の結果として、運動反応を示さないが、対称的に反応する瞳孔と無傷の脳幹反射を有する鎮静および換気された患者は、GCS スコア 3、したがって WFNS グレード V を有すると誤って分類される可能性があり、悪性度の低い患者における WFNS の予後予測力。

この研究では、研究者は、元の GCS デザインのロジックとスケールの背後にある病態生理学的概念に続く概念を適用します。 脳ヘルニアの進行中、異常な屈曲 (剥離硬直、後期間脳症候群) に続いて、異常な伸展姿勢 (除脳硬直、中脳症候群) が続きます。 どちらも肯定的な兆候、つまり検査官が観察できる兆候です。 ヘルニアがさらに進行すると、髄質に損傷が生じ、典型的な徴候は、弛緩、痛みに対する無反応、散瞳および光に対する無反応である. 後者の「陽性」の兆候を使用すると、真の GCS 3 患者を確認するのに役立ちます。

この研究の目的は、特に悪性度の低い患者に関して、WFNS 分類の予後予測能力を再評価することです。 研究者らは、予後不良と死亡の予測に関して、既存の WFNS グレーディングを修正 WFNS ヘルニアグレーディング モデル (hWFNS) と比較します。

目的

この観察研究の主な目的は、ヘルニアの徴候 (片側または両側の瞳孔の散大、姿勢) が SAH 後 6 か月の転帰不良の予測値を改善できるかどうかをテストすることです。 具体的には、この研究は、(非劣性) 感度を維持しながら、修正されたスケールの改善された (優越性) 特異性を示すことを目的としています。

副次的な目的は、放射線学的要因 (一般的/局所的な脳浮腫、脳内血腫、水頭症、くも膜下血の量) の影響と、臨床的要因 (発作、等級付けのタイミング、鎮静) の影響、および SAH 患者のヘルニアおよび等級付けへの影響です。 .

メソッド

自発性SAHが証明された患者が研究に参加します。 脳神経外科センターに紹介されると、患者は地元のプロトコルに従って治療されます。 患者は、脳神経外科蘇生の前後に臨床的に評価されます。 脳ヘルニア症候群の臨床徴候の発生について患者をスクリーニングする。 患者は、通常の WFNS スケールおよび修正された「ヘルニア WFNS」スケールに従って等級付けされます。 結果は、臨床データを知らない訓練を受けた研究者によって6か月および12か月で測定されます。