Wpływ przepukliny na stopień WFNS w samoistnym krwotoku podpajęczynówkowym — badanie obserwacyjne SWISS SOS (hWFNS)

Tło

Tętniakowaty krwotok podpajęczynówkowy (SAH) to ciężka choroba dotykająca około 400 pacjentów rocznie w Szwajcarii. Śmierć i ciężka niepełnosprawność po samoistnym SAH są związane z początkową ciężkością krwawienia. Najczęściej stosowaną i zalecaną skalą do oceny ciężkości SAH jest skala Światowej Federacji Towarzystw Neurochirurgicznych. Poza skalą Glasgow jako podstawą oceny WFNS, skala ta uwzględnia istnienie deficytu neurologicznego. Na ogół pacjenci z WFNS I-III są określani jako dobry stopień, a WFNS IV i V słaby stopień. Zachorowalność i śmiertelność po SAH powinna wzrastać wraz z wyższym stopniem WFNS. Jednak pomimo niskich wyników w skali Glasgow (GCS) w SAH o niskim stopniu złośliwości, u 35 do 50% agresywnie leczonych pacjentów wyniki są korzystne. Nawet w najcięższym SAH, tj. W przypadku V stopnia WFNS dobre wyniki obserwuje się u 24 do 50% pacjentów leczonych agresywnie, co ogranicza przydatność tej skali do podejmowania decyzji o wstrzymaniu lub kontynuacji leczenia. Szczególnie dużym problemem jest zróżnicowanie IV stopnia WFNS i V stopnia WFNS u pacjentów zaintubowanych. Przyczyną rozbieżności między złym stopniem a korzystnym wynikiem jest trudność w rzetelnej ocenie GCS w ostrej fazie SAH. W fazie ostrej stan kliniczny pacjenta jest zniekształcony przez leki uspokajające, drgawki i wodogłowie i niekoniecznie odzwierciedla „prawdziwy” stan kliniczny. Dlatego korzystne rokowanie u pacjentów z SAH o niskim stopniu złośliwości nie jest kwestią bardzo korzystnego przebiegu, ale raczej początkowej złej oceny WFNS.

Konieczność rzetelnej klasyfikacji WFNS staje się oczywista, gdy na tej podstawie podejmowane są decyzje kliniczne lub gdy trzeba porównać dane naukowe z różnych badań. Odnośnie decyzji klinicznych – zazwyczaj pacjenci z V stopniem WFNS nie są leczeni z powodu ograniczonej możliwości przeżycia SAH. Do tej pory nie ma zatwierdzonego schematu segregacji, który pozwoliłby określić, którzy pacjenci z SAH najprawdopodobniej nie odniosą korzyści z agresywnego leczenia w oparciu o wyniki WFNS.

Ponieważ GCS jest podstawą oceny WFNS, informacje o postępującej przepuklinie poza reakcją ruchową i postawą – np. dysfunkcja trzeciego nerwu lub utrata odruchów pnia mózgu – niestety nie jest uwzględniana w rutynowej ocenie SAH. W konsekwencji wiadomo, że pacjenci po sedacji i wentylowani, którzy nie wykazują reakcji ruchowej, ale mają symetrycznie reagujące źrenice i nienaruszone odruchy z pnia mózgu, mogą zostać błędnie sklasyfikowani jako posiadający 3 punkty w skali GCS, a tym samym V stopień WFNS, co prowadzi do niedokładności w moc prognostyczna WFNS u pacjentów o złym stopniu złośliwości.

W tym badaniu badacze zastosują koncepcję zgodną z logiką oryginalnego projektu GCS i patofizjologiczną koncepcją stojącą za skalą. Podczas progresji przepukliny mózgu, po nieprawidłowym zgięciu (sztywność odkorowata, późny zespół międzymózgowia) następuje nieprawidłowa postawa prostowników (sztywność bezmózgowa, zespół śródmózgowia). Oba są objawami pozytywnymi, czyli takimi, które badający może zaobserwować. Jeśli przepuklina postępuje dalej, dochodzi do uszkodzenia rdzenia, a typowymi objawami są wiotkość, brak reakcji na ból, rozszerzenie źrenic i brak reakcji na światło. Użycie tych ostatnich „pozytywnych” znaków pomogłoby zweryfikować prawdziwego pacjenta z GCS 3.

Celem tego badania jest ponowna ocena mocy prognostycznej klasyfikacji WFNS, szczególnie w odniesieniu do pacjentów o złym stopniu złośliwości. Badacze porównują istniejącą klasyfikację WFNS ze zmodyfikowanym modelem oceny przepukliny WFNS (hWFNS) w odniesieniu do przewidywania złego wyniku i śmierci.

Cel

Głównym celem tego badania obserwacyjnego jest sprawdzenie, czy objawy przepukliny (rozszerzone jednostronne lub obustronne źrenice, postawa) mogą poprawić wartość predykcyjną złego wyniku 6 miesięcy po SAH. W szczególności badanie ma na celu wykazanie ulepszonej (wyższości) specyficzności zmodyfikowanej skali przy zachowaniu (nie gorszej) czułości.

Drugorzędnymi celami są wpływ czynników radiologicznych (ogólny/ogniskowy obrzęk mózgu, krwiak śródmózgowy, wodogłowie, ilość krwi podpajęczynówkowej) oraz klinicznych (napad padaczkowy, czas stopniowania, sedacja) i ich wpływ na przepuklinę i stopień ciężkości pacjentów z SAH .

Metody

Pacjenci z potwierdzonym spontanicznym SAH zostaną włączeni do badania. Po zgłoszeniu do ośrodka neurochirurgicznego pacjenci będą leczeni zgodnie z lokalnym protokołem. Pacjent zostanie poddany ocenie klinicznej przed i po resuscytacji neurochirurgicznej. Pacjenci są badani pod kątem występowania objawów klinicznych zespołów przepukliny mózgu. Pacjenci będą oceniani według zwykłej skali WFNS i zmodyfikowanej skali „przepukliny WFNS”. Wyniki będą mierzone po sześciu i dwunastu miesiącach przez przeszkolonych badaczy, którzy nie znają danych klinicznych.