Dexaméthasone et fonction respiratoire après mastectomie (Dexa-mama)

Un essai clinique contrôlé sera réalisé sur 120 patientes chirurgicales traitées pour un cancer du sein, mené de novembre 2014 à novembre 2015. Les patientes seront divisées en trois groupes : le groupe 1 était composé de patientes ayant subi une mastectomie conservatrice avec curage ganglionnaire axillaire, le groupe 2 de patientes ayant subi une mastectomie radicale sans reconstruction et le groupe 3 de patientes ayant subi une mastectomie radicale avec reconstruction immédiate avec des implants mammaires synthétiques.

Tous les patients seront assignés au hasard par un système d'enveloppes scellées, pour recevoir 8 mg de dexaméthasone intraveineuse ou un placebo 60 minutes avant la chirurgie. Tous les patients seront des femmes et auront un diagnostic confirmé de cancer du sein. Les enquêteurs excluront les patients avec une classification de l'American Society of Anesthesiologists classes III et IV. Les autres critères d'exclusion sont : l'âge de 80 ans, la grossesse ou pendant les règles, pendant la corticothérapie, le diabète sucré sévère (HbA1c sérique > 8 %) ; opioïdes, sédatifs ou analgésiques moins d'une semaine avant la mastectomie, ou antécédents d'alcool ou de drogues. Les enquêteurs excluront les patients ayant des antécédents de maladie de l'oreille interne et/ou de NVPO sévères après toute intervention chirurgicale réalisée dans le passé. Tous les patients seront admis à l'hôpital un jour avant la chirurgie et ont été suivis depuis l'admission à l'hôpital et jusqu'à 30 jours après la chirurgie pour toute morbidité médicale ou chirurgicale.

Anesthésie et chirurgie

Tous les patients seront standardisés au prochain protocole anesthésique :

Sous ponction veineuse, les patients reçoivent 1 g de Cephalothin IV une heure avant de commencer la procédure. Après être entré dans la salle d'opération, une surveillance continue de type 1 a été placée via non invasive, le midazolam sera administré via le périphérique 0,1-0,2 mg/kg ainsi que du fentanyl 1 mcg/kg IV. Des pinces seront placées et des valeurs hémodynamiques basales seront prises avec une préoxygénation par la technique du volume courant par minute.

L'induction sera réalisée avec du Propofol 1-2 mg/kg IV et complétée par du fentanyl (3 mcg/kg IV) avec l'administration de Rocuronium 0,06 mg/kg IV. L'oxygénation assistée se poursuit à un débit de 5 lpm et un masque laryngé (mesure du masque en fonction du poids et de la répartition corporelle du patient) est posé.

Pendant l'intervention, la médication sera complétée par de l'oméprazole 40 mg IV, de l'Ondancetron 4 mg IV. Tous les patients seront surveillés avec des déterminations indirectes de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque à l'aide de techniques standard, ainsi que de la teneur en CO2 expiré et de la saturation en oxygène du sang. Par la suite, tous les patients seront extubés et transférés à l'unité pour des soins post-chirurgicaux immédiats avec surveillance cardiovasculaire et oxygène.

Procédures chirurgicales Toutes les patientes seront soumises à un traitement selon le stade clinique avec chirurgie mammaire conservatrice avec dissection axillaire, mastectomie radicale sans reconstruction immédiate ou mastectomie radicale avec reconstruction immédiate avec des implants synthétiques. En cas de mastectomie radicale, un système de drainage fermé sera placé dans la région chirurgique, et sera retiré lorsque le drainage est inférieur à 50 ml en 24 heures. Une chimiothérapie ou une radiothérapie sera administrée 3 à 4 semaines après la résection chirurgicale.

Traitement analgésique et antiémétique Des anti-inflammatoires non stéroïdiens seront utilisés comme analgésie après la chirurgie avec du kétorolac sodique 30 mg IV toutes les 6 heures (chez les patients de moins de 60 ans) ou du clonixinate de lysine 100 mg IV toutes les 6 heures (chez les patients de plus de 60 ans). De plus, les patients qui seront soumis à une chirurgie conservatrice recevront du tramadol 100 mg par voie intraveineuse (dilué dans 50 ml de solution) ; la dose peut être répétée toutes les 12 heures jusqu'à. Des doses répétées de Morphine de 2,5 mg IV seront utilisées en cas de mastectomie radicale, selon les besoins de la patiente. Si la douleur ne diminue pas dans les 30 minutes, une EVA sera utilisée et si l'échelle est supérieure à 7, une perfusion de 10 mg de morphine dans 250 ml de solution saline à 0,9 % sera utilisée. La douleur sera évaluée au retour en salle de réveil et à 6, 12 et 24 h postopératoires à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA ; 0 = pas de douleur et 10 = douleur la plus intense).

L'incidence des NVPO sera enregistrée immédiatement au retour en salle de réveil et à 6, 12 et 24 h postopératoires à l'aide d'une échelle ordinale à trois points (0 = asymptomatique, 1 = sensation de nausée ou tonnage sans expulsion voie orale du contenu gastrique 2 = vomissement). La nausée est définie comme une sensation désagréable associée à la conscience de l'envie de vomir ; les haut-le-cœur sont définis comme la contraction rythmique laborieuse et spasmodique des muscles respiratoires sans expulsion du contenu gastrique, et les vomissements sont définis comme l'expulsion forcée du contenu gastrique de la bouche. Ondancetron sera utilisé IV (4-8 mg) pour traiter ces symptômes.

Fonction pulmonaire. Pour réaliser une spirométrie, l'ambiance doit respecter les caractéristiques suivantes : environnement sans chocs sonores ou visuels et confort thermique pour le confort du patient. Les patients seront invités à s'asseoir dans une position confortable avec le dos droit (à un angle supérieur à 45°, selon la tolérance du patient) et le menton haut. Un soutien léger sera effectué chez la patiente en la prenant doucement par les épaules pour les maintenir penchées en avant et déséquilibrées. En postopératoire immédiat et en raison de douleurs postopératoires, le patient sera installé dans le brancard pour imiter la position assise (inclinaison supérieure à 45°) effectuant le sujet mentionné précédemment. La nature de l'étude sera expliquée dans un langage compréhensible au patient et sa coopération sera demandée. La manœuvre d'expiration forcée sera expliquée et immédiatement exemplifiée par les personnes les plus qualifiées pour comprendre le patient et éviter les biais de mesure de l'évaluateur. Un accent particulier sera mis sur l'importance de commencer l'effort avec le maximum de volume d'air dans les poumons, donc déterminé et énergique, ainsi que de maintenir l'expiration le plus longtemps possible. Il lui sera demandé de prendre l'embout buccal en carton jetable adaptable au pneumotachographe, de le sceller avec les lèvres en position d'inspiration maximale, puis de souffler de l'air à travers celui-ci, en initiant une manœuvre d'expiration brusque avec les caractéristiques ci-dessus. Pour être un test valide, la manœuvre doit être effectuée avec un effort approprié, en partant de la position d'inspiration maximale sans hésitation ou faux départ avec une expiration continue sans corrections, toux ou manœuvre de Valsalva, ainsi que la vérification des fuites ont été enregistrées dans la buse . Un total de trois manœuvres satisfaisantes sera effectué avec un maximum de huit tentatives pour chaque mesure, espacées d'au moins 30 secondes. Pour réaliser l'étude, un « spiromètre Fleisch » de marque Sibelmed® modèle de type neumotac sera utilisé Datospir 110/120.

Seront pris en compte les mesures du volume respiratoire forcé en une seconde (FEV1), de la capacité vitale forcée (FVC), du débit respiratoire maximal forcé (FEFM) et du rapport entre le volume respiratoire forcé en une seconde et la capacité vitale forcée (FEV1/FVC). Ces paramètres cliniques sont directement liés à la fatigue musculaire, à la compliance du parenchyme pulmonaire et à l'état respiratoire des patients.

Analyse statistique Les complications postopératoires seront enregistrées pendant l'hospitalisation et les patients seront suivis jusqu'à 30 jours après la sortie de l'hôpital. Les données recueillies comprendront l'âge du patient, l'indice de masse corporelle (IMC), les antécédents de tabagisme et de chimiothérapie néoadjuvante, l'anesthésie et la durée de l'opération et la fréquence d'utilisation des analgésiques et des antiémétiques. Ces paramètres seront ajoutés et comparés entre les groupes dexaméthasone et placebo. Les critères d'évaluation de l'étude seront les nausées et vomissements postopératoires, la douleur mesurée par l'EVA et le besoin d'analgésie supplémentaire et de médicaments antiémétiques comme décrit.

La taille de l'échantillon était prédéterminée. Les enquêteurs s'attendent à une différence de 35% dans l'incidence des nausées et des vomissements entre les groupes. L'erreur α 0,05 et l'erreur β 0,20 ; n = 35 patients dans chaque groupe seront considérés comme adéquats, selon une analyse de puissance. Tous les résultats seront exprimés en pourcentages et moyennes avec écart type ± (SD). Test t de Student, Chi 2 du test exact de Fisher sera utilisé pour analyser les données quantitatives et qualitatives, respectivement. Les différences seront considérées comme statistiquement significatives à p <0,05.

Considérations éthiques Ce protocole a été enregistré auprès du Comité local de recherche et d'éthique sur la santé.

L'étude sera menée selon les principes de la Déclaration d'Helsinki de 1989, et avec les Directives de Santé du Mexique. Le comité local de recherche et d'éthique des comités d'éthique de la recherche en santé de l'Institut du cancer de Jalisco, au Mexique, a approuvé tous les protocoles. Un consentement éclairé écrit complet sera obtenu de tous les patients avant leur inclusion dans l'étude.