Dexamethason a funkce dýchání po mastektomii (Dexa-mama)

Kontrolovaná klinická studie bude provedena u 120 chirurgických pacientek léčených pro rakovinu prsu od listopadu 2014 do listopadu 2015. Pacientky budou rozděleny do tří skupin: Skupina 1 tvořily pacientky, které podstoupily konzervativní prs s disekcí axilárních lymfatických uzlin, skupina 2 pacientky s radikální mastektomií bez rekonstrukce a skupina 3 pacientky s radikální mastektomií s okamžitou rekonstrukcí pomocí syntetických prsních implantátů.

Všichni pacienti budou náhodně rozděleni pomocí systému zapečetěných obálek k podání 8 mg intravenózního dexamethasonu nebo placeba 60 minut před operací. Všechny pacientky budou ženy s potvrzenou diagnózou karcinomu prsu. Vyšetřovatelé vyloučí pacienty s klasifikací Americké společnosti anesteziologů třídy III a IV. Další vylučovací kritéria jsou: věk 80 let, těhotenství nebo během menstruace, během léčby steroidy, těžký diabetes mellitus (sérový HbA1c > 8 %); opioidy, sedativa nebo léky proti bolesti méně než týden před mastektomií nebo anamnéza alkoholu nebo drog. Vyšetřovatelé vyloučí pacienty s anamnézou onemocnění vnitřního ucha a/nebo závažnou PONV po jakémkoli chirurgickém zákroku provedeném v minulosti. Všichni pacienti budou přijati do nemocnice jeden den před operací a byli sledováni od přijetí do nemocnice a do 30 dnů po operaci pro jakoukoli lékařskou nebo chirurgickou morbiditu.

Anestezie a chirurgie

Všichni pacienti budou standardizováni podle následujícího anestetického protokolu:

Při venepunkci pacienti dostanou 1 g Cephalothinu IV hodinu před zahájením procedury. Po vstupu na operační sál byl zaveden kontinuální monitoring 1. typu neinvazivně, Midazolam bude podáván periferně 0,1-0,2 mg/kg, stejně jako fentanyl 1 mcg/kg IV. Umístí se hroty a změří se bazální hemodynamické hodnoty s preoxygenací technikou dechového objemu za minutu.

Indukce bude provedena propofolem 1-2 mg/kg IV a doplněna fentanylem (3 mcg/kg IV) spolu s podáním rokuronia 0,06 mg/kg IV. Asistovaná oxygenace pokračuje rychlostí 5 l/min a přiloží se laryngeální maska ​​(maska ​​měří podle hmotnosti a rozložení těla pacienta).

Během operace bude medikace doplněna omeprazolem 40 mg IV, Ondancetron 4 mg IV. U všech pacientů bude sledováno nepřímé stanovení krevního tlaku a srdeční frekvence standardními technikami, dále obsah vydechovaného CO2 a saturace krve kyslíkem. Následně budou všichni pacienti extubováni a převezeni na jednotku k okamžité pooperační péči s kardiovaskulárním monitorováním a kyslíkem.

Chirurgické výkony Všechny pacientky budou podrobeny léčbě dle klinického stadia konzervativní operací prsu s disekcí axily, radikální mastektomií bez okamžité rekonstrukce nebo radikální mastektomií s okamžitou rekonstrukcí pomocí syntetických implantátů. V případě radikální mastektomie bude v chirurgické oblasti umístěn uzavřený drenážní systém, který se odstraní, když je drenáž menší než 50 ml za 24 hodin. Chemoterapie nebo radiační terapie bude podávána 3-4 týdny po chirurgické resekci.

Analgetická a antiemetická léčba Nesteroidní antirevmatika budou použita jako analgezie po operaci s ketorolakem sodným 30 mg IV každých 6 hodin (u pacientů mladších 60 let) nebo lysin Clonixinate 100 mg IV každých 6 hodin (u pacientů starších 60 let). Rovněž pacienti, kteří budou podrobeni konzervativní operaci, dostanou intravenózně Tramadol 100 mg (zředěný v 50 ml roztoku); dávka se může opakovat každých 12 hodin, dokud. V případě radikální mastektomie se použijí opakované dávky Morfinu 2,5 mg IV dle potřeb pacienta. Pokud bolest neustoupí do 30 minut, použije se VAS a v případě, že je stupnice větší než 7, použije se infuze 10 mg morfinu ve 250 ml 0,9% fyziologického roztoku. Bolest bude hodnocena při návratu do zotavovací místnosti a 6, 12 a 24 hodin po operaci pomocí vizuální analogové škály (VAS; 0 = žádná bolest a 10 = nejsilnější bolest).

Incidence PONV bude zaznamenána ihned po návratu na dospávací pokoj a 6, 12 a 24 hodin po operaci pomocí tříbodové ordinální škály (0 = asymptomatická, 1 = pocit nauzey nebo tonáže bez vypuzení žaludečního obsahu orální cestou 2 = zvracení). Nevolnost je definována jako nepříjemný pocit spojený s vědomím nutkání na zvracení; dávení je definováno jako namáhavé, křečovité rytmické stahování dýchacích svalů bez vypuzení žaludečního obsahu a zvracení je definováno jako násilné vypuzení žaludečního obsahu z úst. K léčbě těchto příznaků se bude Ondancetron používat IV (4-8 mg).

Plicní funkce. Pro provedení spirometrie musí okolní prostředí splňovat následující charakteristiky: prostředí bez zvukových nebo vizuálních šoků a tepelný komfort pro pohodlí pacienta. Pacientům bude řečeno, aby seděli v pohodlné poloze s rovnými zády (pod úhlem větším než 45°, aby pacient toleroval) a vysokou bradou. Lehká podpora se provádí u pacientky tak, že ji jemně vezmete za ramena, aby se udržela nakloněná dopředu a vychýlila rovnováhu. Bezprostředně po operaci a kvůli pooperační bolesti bude pacient usazen v nosítkách, aby napodobil polohu vsedě (sklon větší než 45°) provádějící výše zmíněný předmět. Povaha studie bude pacientovi vysvětlena srozumitelným jazykem a bude požádán o spolupráci. Manévr nuceného výdechu bude vysvětlen a okamžitě ukázán na příkladu těmi nejlépe kvalifikovanými, aby porozuměli pacientovi a vyhnuli se zkreslení měření. Zvláštní důraz bude kladen na to, jak je důležité začít úsilí s maximálním objemem vzduchu v plicích, takto odhodlaně a energicky, stejně jako udržet výdech co nejdéle. Bude požádána, aby vzala jednorázový kartonový náústek adaptabilní na pneumotachograf, utěsnila jej rty v poloze maximálního nádechu a poté jím profoukla vzduch, čímž spustí ostrý výdechový manévr s výše uvedenými charakteristikami. Aby byl test platný, měl by být manévr proveden s náležitým úsilím, počínaje z pozice maximálního nádechu bez váhání nebo falešného začátku s nepřetržitým výdechem bez korekcí, kašel nebo Valsalvův manévr, stejně jako kontrola těsnosti byla zaznamenána v trysce . Provedou se celkem tři uspokojivé manévry s maximálně osmi pokusy pro každé měření, s odstupem alespoň 30 sekund. K provedení studie bude použit "Fleischův spirometr" s modelem typu neumotac značky Sibelmed® Datospir 110/120.

Budou zohledněna měření usilovného dechového objemu za jednu sekundu (FEV1), usilovné vitální kapacity (FVC), maximálního usměrněného dechového průtoku (FEFM) a poměru mezi usilovným dechovým objemem za jednu sekundu a usilovnou vitální kapacitou (FEV1 / FVC). Tyto klinické parametry přímo souvisejí se svalovou únavou, poddajností plicního parenchymu a respiračním stavem pacientů.

Statistická analýza Pooperační komplikace budou zaznamenávány během hospitalizace a pacienti budou sledováni do 30 dnů po propuštění z nemocnice. Shromážděná data budou zahrnovat věk pacienta, index tělesné hmotnosti (BMI), kouření v anamnéze a neoadjuvantní chemoterapii, anestezii a operační dobu a frekvenci užívání analgetik a antiemetik. Tyto parametry budou přidány a porovnány mezi skupinami s dexamethasonem a placebem. Koncovými body studie budou pooperační nauzea a zvracení a bolest měřená VAS a potřeba dalších analgetik a antiemetik, jak je popsáno.

Velikost vzorku byla předem stanovena. Výzkumníci očekávají 35% rozdíl ve výskytu nevolnosti a zvracení mezi skupinami. Chyba α 0,05 a chyba β 0,20; n = 35 pacientů v každé skupině bude podle analýzy síly považováno za adekvátní. Všechny výsledky budou vyjádřeny jako procenta a průměry se standardní odchylkou ± (SD). Studentův t test, Chi 2 Fisherova exaktního testu bude použit pro analýzu kvantitativních a kvalitativních dat. Rozdíly budou považovány za statisticky významné při p <0,05.

Etická hlediska Tento protokol byl registrován místním výzkumným a etickým výborem pro zdraví.

Studie bude provedena v souladu se zásadami Helsinské deklarace z roku 1989 a se směrnicemi pro zdraví Mexika. Místní výzkumná a etická komise etických komisí pro výzkum zdraví Cancer Institute of Jalisco v Mexiku schválila všechny protokoly. Před zařazením do studie bude od všech pacientů získán úplný písemný informovaný souhlas.