Dexametasona y función respiratoria después de la mastectomía (Dexa-mama)

Se realizará un ensayo clínico controlado en 120 pacientes quirúrgicas tratadas por cáncer de mama, realizado entre noviembre de 2014 y noviembre de 2015. Las pacientes se dividirán en tres grupos: el grupo 1 consistirá en pacientes que se sometieron a una mama conservadora con disección de ganglios axilares, el grupo 2 en pacientes con mastectomía radical sin reconstrucción y el grupo 3 pacientes con mastectomía radical con reconstrucción inmediata con implantes mamarios sintéticos.

Todos los pacientes serán asignados aleatoriamente mediante un sistema de sobres cerrados, para recibir 8 mg de dexametasona intravenosa o placebo 60 minutos antes de la cirugía. Todos los pacientes serán mujeres y tendrán un diagnóstico confirmado de carcinoma de mama. Los investigadores excluirán a los pacientes con una clasificación de las clases III y IV de la American Society of Anesthesiologists. Otros criterios de exclusión son: edad 80 años, embarazo o durante la menstruación, durante la terapia con esteroides, diabetes mellitus severa (HbA1c sérica> 8%); opioides, sedantes o analgésicos menos de una semana antes de la mastectomía, o antecedentes de alcohol o drogas. Los investigadores excluirán a los pacientes con antecedentes de enfermedad del oído interno y/o NVPO grave después de cualquier procedimiento quirúrgico realizado en el pasado. Todos los pacientes ingresaron en el hospital un día antes de la cirugía y fueron seguidos desde el ingreso hospitalario y hasta 30 días después de la cirugía por cualquier morbilidad médica o quirúrgica.

Anestesia y cirugía

Todos los pacientes serán estandarizados al siguiente protocolo anestésico:

Bajo venopunción, los pacientes reciben 1 g de Cefalotina IV una hora antes de iniciar el procedimiento. Luego de ingresar a quirófano se colocó monitoreo continuo tipo 1 vía no invasiva, se administrará Midazolam vía periférica 0.1-0.2 mg/kg así como fentanilo 1 mcg/kg IV. Se colocarán cánulas y se tomarán valores hemodinámicos basales con preoxigenación por técnica de volumen corriente por minuto.

La inducción se realizará con Propofol 1-2 mg/kg IV y se completará con fentanilo (3 mcg/kg IV) junto con la administración de Rocuronio 0,06 mg/kg IV. Se continúa con la oxigenación asistida a razón de 5 lpm y se coloca mascarilla laríngea (medida de mascarilla según peso y distribución corporal del paciente).

Durante la cirugía se completará la medicación con omeprazol 40 mg IV, Ondancetrón 4 mg IV. Todos los pacientes serán monitorizados con determinaciones indirectas de presión arterial y frecuencia cardíaca mediante técnicas estándar, así como el contenido de CO2 espirado y la saturación de oxígeno de la sangre. Posteriormente, todos los pacientes serán extubados y trasladados a la unidad para su cuidado posquirúrgico inmediato con monitorización cardiovascular y oxígeno.

Procedimientos Quirúrgicos Todas las pacientes serán sometidas a tratamiento según el estadio clínico con cirugía mamaria conservadora con disección axilar, mastectomía radical sin reconstrucción inmediata o mastectomía radical con reconstrucción inmediata con implantes sintéticos. En caso de mastectomía radical, se colocará un sistema de drenaje cerrado en la región quirúrgica, y se retirará cuando el drenaje sea inferior a 50ml en 24 horas. Se administrará quimioterapia o radioterapia de 3 a 4 semanas después de la resección quirúrgica.

Terapia analgésica y antiemética Como analgesia postoperatoria se utilizarán antiinflamatorios no esteroideos con ketorolaco sódico 30 mg IV cada 6 horas (en pacientes menores de 60 años) o Clonixinato de lisina 100 mg IV cada 6 horas (en pacientes mayores de 60 años). Asimismo, los pacientes que serán sometidos a una cirugía conservadora recibirán Tramadol 100mg intravenoso (diluido en 50ml de solución); la dosis puede repetirse cada 12 horas hasta En caso de mastectomía radical se utilizarán dosis repetidas de Morfina de 2,5 mg IV, según las necesidades de la paciente. Si el dolor no disminuye en 30 minutos se utilizará una EVA y en caso de que la escala sea mayor de 7 se utilizará una infusión de 10 mg de morfina en 250 ml de solución salina al 0,9%. El dolor se evaluará al regreso a la sala de recuperación ya las 6, 12 y 24 h del postoperatorio mediante una escala analógica visual (EVA; 0 = sin dolor y 10 = dolor más intenso).

La incidencia de NVPO se registrará inmediatamente al regreso a la sala de recuperación y a las 6, 12 y 24 h del postoperatorio mediante una escala ordinal de tres puntos (0 = asintomático, 1 = sensación de náuseas o tonelaje sin expulsión vía oral de contenido gástrico 2 = vómitos). La náusea se define como una sensación desagradable asociada con la conciencia de la urgencia de vomitar; las arcadas se definen como la contracción rítmica, espasmódica y laboriosa de los músculos respiratorios sin la expulsión del contenido gástrico, y el vómito se define como la expulsión forzada del contenido gástrico de la boca. El ondancetrón se utilizará IV (4-8 mg) para tratar estos síntomas.

Función pulmonar. Para realizar una espirometría, el ambiente debe cumplir con las siguientes características: ambiente sin choques sonoros o visuales y confort térmico para el confort del paciente. Se indicará a los pacientes que se sienten en una posición cómoda con la espalda recta (en un ángulo superior a 45°, según la tolerancia del paciente) y la barbilla alta. Se realizará un apoyo ligero en la paciente tomándola suavemente por los hombros para mantenerlos inclinados hacia delante y desequilibrados. En el postoperatorio inmediato y debido al dolor postoperatorio, se acomodará al paciente en la camilla para emular la posición sentada (inclinación mayor a 45°) realizando el tema antes mencionado. La naturaleza del estudio se explicará en un lenguaje comprensible para el paciente y se solicitará su cooperación. La maniobra espiratoria forzada será explicada e inmediatamente ejemplificada por el evaluador mejor capacitado para comprender al paciente y evitar sesgos de medición. Se hará especial hincapié en la importancia de iniciar el esfuerzo con el máximo volumen de aire en los pulmones, de forma decidida y enérgica, así como mantener la exhalación el mayor tiempo posible. Se le pedirá que tome la boquilla de cartón desechable adaptable a neumotacógrafo, sellándola con los labios en posición de máxima inspiración y luego sople aire a través de ella, iniciando una maniobra de espiración brusca con las características anteriores. Para que sea una prueba válida, la maniobra debe realizarse con un esfuerzo adecuado, partiendo de la posición de máxima inspiración sin vacilación o salida en falso con una exhalación continua sin correcciones, tos o maniobra de Valsalva, así como comprobando si se registraron fugas en la boquilla. . Se realizarán un total de tres maniobras satisfactorias con un máximo de ocho intentos por cada medida, espaciados al menos durante 30 segundos. Para realizar el estudio se utilizará un espirómetro “Fleisch” con marca Sibelmed® modelo tipo neumotac Datospir 110/120.

Se tendrán en cuenta las medidas de volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1), capacidad vital forzada (FVC) Flujo Espiratorio Forzado Máximo (FEFM) y la relación entre el volumen espiratorio forzado en un segundo y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC). Dichos parámetros clínicos están directamente relacionados con la fatiga muscular, la distensibilidad del parénquima pulmonar y el estado respiratorio de los pacientes.

Análisis Estadístico Las complicaciones postoperatorias se registrarán durante la hospitalización y los pacientes serán seguidos hasta 30 días después del alta hospitalaria. Los datos recopilados incluirán la edad del paciente, el índice de masa corporal (IMC), el historial de tabaquismo y la quimioterapia neoadyuvante, el tiempo de anestesia y operación y la frecuencia de uso de analgésicos y antieméticos. Estos parámetros se agregarán y compararán entre los grupos de dexametasona y placebo. Los criterios de valoración del estudio serán las náuseas y los vómitos posoperatorios, y el dolor medido por la EVA y la necesidad de analgesia adicional y fármacos antieméticos, tal como se ha descrito.

El tamaño de la muestra estaba predeterminado. Los investigadores esperan una diferencia del 35% en la incidencia de náuseas y vómitos entre los grupos. El error α 0.05 y el error β 0.20; n = 35 pacientes en cada grupo se considerará adecuado, según un análisis de poder. Todos los resultados se expresarán como porcentajes y medias con desviación estándar ± (DE). Se utilizará la prueba t de Student, Chi 2 de la prueba exacta de Fisher para analizar datos cuantitativos y cualitativos, respectivamente. Las diferencias se considerarán estadísticamente significativas a p <0,05.

Consideraciones éticas Este protocolo ha sido registrado en el Comité Local de Investigación y Ética en Salud.

El estudio se realizará de acuerdo a los principios de la Declaración de Helsinki de 1989, y con las Guías de Salud de México. El comité local de investigación y ética de los Comités de Ética en Investigación en Salud del Instituto del Cáncer de Jalisco, México, aprobó todos los protocolos. Se obtendrá un consentimiento informado completo por escrito de todos los pacientes antes de su inclusión en el estudio.