Dexametasona e função respiratória após mastectomia (Dexa-mama)

Ensaio clínico controlado será realizado em 120 pacientes cirúrgicos tratados para câncer de mama, conduzido de novembro de 2014 a novembro de 2015. As pacientes serão divididas em três grupos: Grupo 1 composto por pacientes submetidas à mama conservadora com dissecção linfonodal axilar, grupo 2 por pacientes com mastectomia radical sem reconstrução e grupo 3 por pacientes com mastectomia radical com reconstrução imediata com implantes mamários sintéticos.

Todos os pacientes serão distribuídos aleatoriamente por um sistema de envelopes selados, para receber 8 mg de dexametasona intravenosa ou placebo 60 minutos antes da cirurgia. Todas as pacientes serão do sexo feminino e tiveram diagnóstico confirmado de carcinoma de mama. Os investigadores irão excluir pacientes com uma classificação das classes III e IV da American Society of Anesthesiologists. Outros critérios de exclusão são: idade de 80 anos, gravidez ou durante a menstruação, durante terapia com esteroides, diabetes mellitus grave (HbA1c sérica > 8%); opioides, sedativos ou analgésicos menos de uma semana antes da mastectomia, ou história de álcool ou drogas. Os investigadores excluirão pacientes com histórico de doença da orelha interna e/ou NVPO grave após qualquer procedimento cirúrgico realizado no passado. Todos os pacientes serão admitidos no hospital um dia antes da cirurgia e foram acompanhados desde a admissão hospitalar até 30 dias após a cirurgia por qualquer morbidade médica ou cirúrgica.

Anestesia e cirurgia

Todos os pacientes serão padronizados para o próximo protocolo anestésico:

Sob punção venosa, os pacientes recebem 1 g de cefalotina IV uma hora antes de iniciar o procedimento. Depois de entrar na sala de operação, o monitoramento contínuo tipo 1 foi colocado via não invasiva, o Midazolam será administrado via periférica 0,1-0,2 mg/kg assim como fentanil 1 mcg/kg IV. Prongas serão colocadas e valores hemodinâmicos basais serão obtidos com pré-oxigenação pela técnica de volume corrente por minuto.

A indução será feita com Propofol 1-2 mg/kg IV e completada com fentanil (3 mcg/kg IV) juntamente com a administração de Rocurônio 0,06 mg/kg IV. A oxigenação assistida continua a uma taxa de 5 lpm e a máscara laríngea (medida da máscara de acordo com o peso e a distribuição corporal do paciente) é colocada.

Durante a cirurgia, a medicação será completada com omeprazol 40 mg IV, Ondancetron 4 mg IV. Todos os pacientes serão monitorados com determinações indiretas de pressão arterial e frequência cardíaca por meio de técnicas padronizadas, bem como do conteúdo de CO2 expirado e da saturação de oxigênio no sangue. Posteriormente, todos os pacientes serão extubados e encaminhados à unidade para atendimento pós-operatório imediato com monitorização cardiovascular e oxigênio.

Procedimentos Cirúrgicos Todas as pacientes serão submetidas ao tratamento de acordo com o estágio clínico com cirurgia conservadora de mama com dissecção axilar, mastectomia radical sem reconstrução imediata ou mastectomia radical com reconstrução imediata com implantes sintéticos. No caso de mastectomia radical, será colocado um sistema de drenagem fechado na região cirúrgica, sendo retirado quando a drenagem for inferior a 50ml em 24 horas. A quimioterapia ou a radioterapia serão administradas 3-4 semanas após a ressecção cirúrgica.

Terapia analgésica e antiemética Os antiinflamatórios não esteróides serão usados ​​como analgesia após a cirurgia com cetorolaco sódico 30 mg IV a cada 6 horas (em pacientes com menos de 60 anos) ou clonixinato de lisina 100 mg IV a cada 6 horas (em pacientes com mais de 60 anos). Ainda, pacientes que serão submetidos a cirurgia conservadora receberão Tramadol 100mg endovenoso (diluído em 50ml de solução); a dose pode ser repetida a cada 12 horas até. Doses repetidas de Morfina de 2,5 mg IV serão utilizadas em caso de mastectomia radical, de acordo com a necessidade da paciente. Se a dor não diminuir em 30 minutos será utilizada uma EVA e caso a escala seja maior que 7, será utilizada uma infusão de 10mg de morfina em 250ml de soro fisiológico 0,9%. A dor será avaliada no retorno à sala de recuperação e em 6, 12 e 24 horas de pós-operatório usando uma escala analógica visual (VAS; 0 = sem dor e 10 = dor mais intensa).

A incidência de NVPO será registrada imediatamente após o retorno à sala de recuperação e às 6, 12 e 24 horas de pós-operatório usando uma escala ordinal de três pontos (0 = assintomático, 1 = sensação de náusea ou volume sem expulsão oral do conteúdo gástrico 2 = vômito). Náusea é definida como uma sensação desagradável associada à consciência da vontade de vomitar; a ânsia de vômito é definida como a contração rítmica espasmódica e laboriosa dos músculos respiratórios sem a expulsão do conteúdo gástrico, e o vômito é definido como a expulsão forçada do conteúdo gástrico da boca. Ondancetron será usado IV (4-8 mg) para tratar esses sintomas.

Função pulmonar. Para realizar uma espirometria, o ambiente deve obedecer às seguintes características: ambiente sem choques sonoros ou visuais e conforto térmico para o conforto do paciente. Os pacientes serão instruídos a se sentar em uma posição confortável com as costas retas (em um ângulo maior que 45°, de acordo com a tolerância do paciente) e queixo alto. O suporte leve será realizado no paciente, segurando-o suavemente pelos ombros para mantê-los inclinados para a frente e desequilibrados. No pós-operatório imediato e devido à dor pós-operatória, o paciente será acomodado na maca para emular a posição sentada (inclinação maior que 45°) realizando o assunto citado anteriormente. A natureza do estudo será explicada em linguagem compreensível ao paciente e sua cooperação será solicitada. A manobra de expiração forçada será explicada e imediatamente exemplificada pelo avaliador mais qualificado para entender o paciente e evitar viés de medida. Especial ênfase será dada à importância de iniciar o esforço com o máximo volume de ar nos pulmões, de forma determinada e enérgica, bem como manter a expiração o maior tempo possível. Ela será solicitada a pegar o bocal de papelão descartável adaptável ao pneumotacógrafo, vedando-o com os lábios na posição de inspiração máxima e, a seguir, soprar o ar por ele, iniciando uma manobra de expiração brusca com as características acima. Para ser um teste válido, a manobra deveria ser realizada com um esforço adequado, partindo da posição de inspiração máxima sem hesitação ou falso início com uma expiração contínua sem correções, tosse ou manobra de Valsalva, bem como a verificação de vazamentos registrados no bocal . Serão realizadas no total três manobras satisfatórias com no máximo oito tentativas para cada medição, espaçadas no mínimo por 30 segundos. Para a realização do estudo, será utilizado um “espirômetro Fleisch” da marca Sibelmed® modelo tipo neumotac Datospir 110/120.

Serão consideradas as medidas de volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1), capacidade vital forçada (CVF), fluxo respiratório máximo forçado (FEFM) e a razão entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (VEF1/CVF). Tais parâmetros clínicos estão diretamente relacionados à fadiga muscular, à complacência do parênquima pulmonar e ao estado respiratório dos pacientes.

Análise estatística As complicações pós-operatórias serão registradas durante a internação e os pacientes serão acompanhados até 30 dias após a alta hospitalar. Os dados coletados incluirão idade do paciente, índice de massa corporal (IMC), história de tabagismo e quimioterapia neoadjuvante, anestesia e tempo de operação e frequência de uso de analgésicos e antieméticos. Esses parâmetros serão somados e comparados entre os grupos dexametasona e placebo. Os endpoints do estudo serão náuseas e vômitos pós-operatórios, e dor medida pelo VAS e a necessidade de analgesia adicional e drogas antieméticas conforme descrito.

O tamanho da amostra foi pré-determinado. Os investigadores esperam uma diferença de 35% na incidência de náuseas e vômitos entre os grupos. O erro α 0,05 e o erro β 0,20; n = 35 pacientes em cada grupo serão considerados adequados, segundo análise de poder. Todos os resultados serão expressos como porcentagens e médias com desvio padrão ± (DP). O teste t de Student, Qui 2 do teste exato de Fisher será utilizado para analisar os dados quantitativos e qualitativos, respectivamente. Diferenças serão consideradas estatisticamente significativas a p < 0,05.

Considerações éticas Este protocolo foi registrado no Comitê Local de Pesquisa e Ética em Saúde.

O estudo será conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque de 1989 e com as Diretrizes de Saúde do México. O comitê local de pesquisa e ética dos Comitês de Ética em Pesquisa em Saúde do Instituto do Câncer de Jalisco, México, aprovou todos os protocolos. Um consentimento informado completo por escrito será obtido de todos os pacientes antes da inclusão no estudo.