Дексаметазон и респираторная функция после мастэктомии (Dexa-mama)

Контролируемое клиническое исследование будет проведено с участием 120 хирургических пациентов, получавших лечение от рака молочной железы, с ноября 2014 года по ноябрь 2015 года. Пациенты будут разделены на три группы: 1-я группа состояла из пациенток, которым была выполнена консервативная мастэктомия с диссекцией подмышечных лимфатических узлов, 2-я группа - пациентки с радикальной мастэктомией без реконструкции и 3-я группа - пациентки с радикальной мастэктомией с немедленной реконструкцией с использованием синтетических грудных имплантатов.

Все пациенты будут случайным образом распределены по системе запечатанных конвертов для получения 8 мг дексаметазона внутривенно или плацебо за 60 минут до операции. Все пациенты будут женского пола и имеют подтвержденный диагноз карциномы молочной железы. Исследователи исключат пациентов с классификацией Американского общества анестезиологов III и IV классов. Другими критериями исключения являются: возраст 80 лет, беременность или период менструации, период терапии стероидами, тяжелый сахарный диабет (сывороточный HbA1c>8%); опиоиды, седативные или обезболивающие средства менее чем за неделю до мастэктомии или употребление алкоголя или наркотиков в анамнезе. Исследователи исключат пациентов с заболеваниями внутреннего уха и/или тяжелой ПОТР в анамнезе после любой хирургической процедуры, выполненной в прошлом. Все пациенты будут госпитализированы за один день до операции и будут находиться под наблюдением с момента поступления в больницу и до 30 дней после операции на предмет каких-либо соматических или хирургических заболеваний.

Анестезия и хирургия

Всем пациентам будет стандартизирован следующий протокол анестезии:

Под венепункции пациенты получают 1 г цефалотина в/в за час до начала процедуры. После входа в операционную, неинвазивное непрерывное наблюдение 1 типа, мидазолам будет вводиться через периферические 0,1-0,2 мг/кг, а также фентанил 1 мкг/кг в/в. Будут установлены канюли и будут измерены базальные гемодинамические показатели с преоксигенацией методом дыхательного объема в минуту.

Индукция будет проводиться пропофолом 1-2 мг/кг внутривенно и завершена фентанилом (3 мкг/кг внутривенно) вместе с введением рокурония 0,06 мг/кг внутривенно. Вспомогательная оксигенация продолжается со скоростью 5 л/мин и надевается ларингеальная маска (размер маски соответствует весу и распределению тела пациента).

Во время операции лечение будет дополнено омепразолом 40 мг в/в, онданцетроном 4 мг в/в. Всем пациентам будет проводиться мониторинг с косвенными определениями артериального давления и частоты сердечных сокращений по стандартным методикам, а также содержания выдыхаемого СО2 и насыщения крови кислородом. В последующем все пациенты будут экстубированы и переведены в отделение для оказания неотложной послеоперационной помощи с сердечно-сосудистым мониторингом и кислородом.

Хирургические процедуры Все пациенты будут подвергаться лечению в соответствии с клинической стадией: консервативная хирургия груди с расслоением подмышечной впадины, радикальная мастэктомия без немедленной реконструкции или радикальная мастэктомия с немедленной реконструкцией с использованием синтетических имплантатов. В случае радикальной мастэктомии в операционную область будет помещена закрытая дренажная система, которая будет удалена, когда дренаж составит менее 50 мл в течение 24 часов. Химиотерапия или лучевая терапия будут проводиться через 3-4 недели после хирургической резекции.

Анальгетическая и противорвотная терапия Нестероидные противовоспалительные препараты будут использоваться в качестве анальгезии после операции с кеторолаком натрия 30 мг внутривенно каждые 6 часов (у пациентов моложе 60 лет) или лизином клониксинатом 100 мг внутривенно каждые 6 часов (у пациентов старше 60 лет). Кроме того, пациенты, которые будут подвергаться консервативной операции, получат трамадол 100 мг внутривенно (развести в 50 мл раствора); дозу можно повторять каждые 12 часов до тех пор. Повторные дозы морфина 2,5 мг внутривенно будут использоваться в случае радикальной мастэктомии в соответствии с потребностями пациента. Если боль не уменьшится в течение 30 минут, будет использована ВАШ, а если шкала больше 7, будет использована инфузия 10 мг морфина в 250 мл 0,9% физиологического раствора. Боль будет оцениваться по возвращении в послеоперационную палату и через 6, 12 и 24 часа после операции с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ; 0 = отсутствие боли и 10 = очень сильная боль).

Частота ПОТР регистрируется сразу по возвращении в послеоперационную палату и через 6, 12 и 24 часа после операции с использованием трехбалльной порядковой шкалы (0 = бессимптомное течение, 1 = ощущение тошноты или тонуса без экспульсии желудочного содержимого через рот 2 = рвота). Тошнота определяется как неприятное ощущение, связанное с осознанием позывов к рвоте; позывы на рвоту определяются как затрудненное, спазматическое ритмичное сокращение дыхательных мышц без изгнания желудочного содержимого, а рвота определяется как сильное изгнание желудочного содержимого изо рта. Онданцетрон будет использоваться внутривенно (4-8 мг) для лечения этих симптомов.

Легочная функция. Для проведения спирометрии окружающая среда должна соответствовать следующим характеристикам: окружающая среда без звуковых или визуальных потрясений и температурный комфорт для комфорта пациента. Пациентам будет предложено сесть в удобную позу с прямой спиной (под углом более 45°, в зависимости от переносимости пациента) и высоко поднятым подбородком. Пациентке будет оказана легкая поддержка, осторожно взяв ее за плечи, чтобы они наклонялись вперед, а потеря равновесия росла. В ближайшем послеоперационном периоде и из-за послеоперационной боли пациента укладывают на носилки, чтобы имитировать сидячее положение (наклон более 45 °), выполняя ранее упомянутый предмет. Характер исследования будет объяснен пациенту понятным языком, и будет предложено его сотрудничество. Маневр принудительного дыхания будет объяснен и немедленно проиллюстрирован наиболее квалифицированным специалистом, способным понять пациента и избежать погрешностей измерений. Особое внимание будет уделено важности начинать усилие с максимальным объемом воздуха в легких, таким решительным и энергичным, а также удерживать выдох как можно дольше. Ей будет предложено взять одноразовый картонный мундштук, адаптируемый к пневмотахографу, зажать его губами в положении максимального вдоха, а затем продуть через него воздух, инициировав маневр резкого выдоха с указанными выше характеристиками. Чтобы тест был валидным, маневр должен выполняться с надлежащим усилием, начиная с положения максимального вдоха без задержек или фальстарта с непрерывным выдохом без поправок, кашля или пробы Вальсальвы, а также с проверкой герметичности носика. . Всего будет выполнено три удовлетворительных маневра с максимум восемью попытками для каждого измерения с интервалом не менее 30 секунд. Для проведения исследования будет использоваться «спирометр Флейша» марки Sibelmed® neumotac типа модели Datospir 110/120.

Учитываются измерения объема форсированного вдоха за одну секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), максимальной скорости форсированного выдоха (ФЖЕЛ) и соотношения между объемом форсированного вдоха за одну секунду и форсированной жизненной емкостью легких (ОФВ1/ФЖЕЛ). Такие клинические параметры напрямую связаны с мышечным утомлением, растяжимостью паренхимы легких и респираторным статусом больных.

Статистический анализ Послеоперационные осложнения будут регистрироваться во время госпитализации, и пациенты будут находиться под наблюдением до 30 дней после выписки из больницы. Собранные данные будут включать возраст пациента, индекс массы тела (ИМТ), историю курения и неоадъювантную химиотерапию, время анестезии и операции, а также частоту использования анальгетиков и противорвотных средств. Эти параметры будут добавлены и сравнены между группами дексаметазона и плацебо. Конечными точками исследования будут послеоперационная тошнота и рвота, боль, измеряемая по ВАШ, и потребность в дополнительной анальгезии и противорвотных препаратах, как описано.

Размер выборки был заранее определен. Исследователи ожидают 35-процентную разницу в частоте возникновения тошноты и рвоты между группами. Ошибка α 0,05 и ошибка β 0,20; n = 35 пациентов в каждой группе будут считаться адекватными, согласно анализу питания. Все результаты должны быть выражены в процентах и ​​средних значениях со стандартным отклонением ± (SD). Критерий Стьюдента, Чи 2 точного критерия Фишера будет использоваться для анализа количественных и качественных данных соответственно. Различия будут считаться статистически значимыми при p<0,05.

Этические соображения Этот протокол был зарегистрирован в Местном комитете по исследованиям и этике здравоохранения.

Исследование будет проводиться в соответствии с принципами Хельсинкской декларации 1989 г. и Руководящими принципами здравоохранения Мексики. Местный комитет по исследованиям и этике Комитета по этике исследований в области здравоохранения Института рака Халиско, Мексика, одобрил все протоколы. Перед включением в исследование у всех пациентов будет получено полное письменное информированное согласие.