Anesthésie régionale pour fistule artério-veineuse

Pour permettre l'hémodialyse chronique (HD), les patients atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT) nécessitent un accès vasculaire permanent sous la forme d'une greffe artério-veineuse (AVG) ou d'une fistule artério-veineuse (AVF). Cette dernière option est la forme préférée d'accès vasculaire étant donné le taux plus faible de thrombose, moins d'interventions nécessaires, une survie plus longue pour l'accès vasculaire et un taux d'infection plus faible par rapport à l'AVG (1). Malgré cela, des rapports antérieurs ont suggéré que le taux d'échec initial de la FAV était d'environ 25 % (2). Un accès vasculaire permanent est considéré comme adéquat lorsqu'il a une taille suffisante (c'est-à-dire supérieur à 0,6 cm) pour faciliter la canulation et un débit d'environ 600 mL/min pour la dialyse (1, 3). Cependant, le flux sanguin postopératoire de la FAV peut être compromis par le vasospasme artériel et l'activité sympathique des manipulations chirurgicales (4, 5). Un débit insuffisant pendant la période postopératoire peut entraîner la formation précoce de thrombus au niveau de la fistule et, s'il n'est pas traité, peut entraîner une perte permanente de l'accès vasculaire(6). Au fil des ans, les chercheurs ont identifié un certain nombre de facteurs liés au patient et à la chirurgie qui peuvent influencer le succès et la survie à long terme de la FAV, et des preuves récentes suggèrent que le choix des techniques d'anesthésie peut jouer un rôle important (7).

La chirurgie d'accès vasculaire est généralement réalisée sous a) anesthésie générale (GA), b) infiltrations d'anesthésiques locaux (LA) avec sédations, ou c) anesthésie régionale sous la forme d'un bloc du plexus brachial (BPB). L'AG, tout en fournissant à la fois une anesthésie et une analgésie, peut présenter un défi pour le maintien de la stabilité hémodynamique peropératoire, car les patients atteints d'IRT ont souvent d'autres comorbidités importantes. Les infiltrations LA, bien qu'offrant une simplicité, ne fournissent pas de blocage moteur et le mouvement du patient peut être un défi chirurgical. LA nécessite plusieurs injections au cours de l'affaire. Le BPB se présente donc comme une option intéressante car il assure un blocage sensoriel et moteur à la fois dense et prolongé tout en évitant le stress cardiopulmonaire imposé par l'AG. De plus, il a été démontré que la sympathectomie associée à la BPB améliore le flux sanguin postopératoire de la FAV en diminuant la résistance vasculaire périphérique et en augmentant la vasodilatation et la vitesse du flux sanguin (8-11). De même, il a également été démontré que le bloc ganglionnaire stellaire (SGB), qui offre un blocage sympathique sans effet analgésique, augmente le débit sanguin postopératoire de la FAV et la vitesse moyenne du débit de pointe et raccourcit le temps de maturation lorsqu'il est combiné avec des infiltrations LA (5, 12).

Bien qu'il ait été démontré que l'anesthésie régionale peut affecter un certain nombre de paramètres physiologiques après la formation de la FAV, il n'est pas encore clair comment la survie de la fistule peut être affectée par la modification de ces paramètres. Les enquêteurs ont effectué une recherche documentaire en juillet 2013 à l'aide de la base de données MEDLINE. Deux mots clés, un de la liste A et un de la liste B, ont été associés au terme « et » dans toutes les combinaisons possibles pour la recherche documentaire. Les mots clés de la liste A comprenaient « fistule artério-veineuse », « FAV », « accès vasculaire », « dialyse » et « accès à la dialyse ». La liste B comprenait « anesthésie régionale », « bloc du plexus brachial », « BPB », « plexus brachial », « ganglion stellaire », « SGB », « sympathectomie », « supraclaviculaire », « infraclaviculaire », « axillaire » et « interscalène". Les résultats de la recherche étaient limités aux articles en anglais uniquement. Les résumés n'ont pas été inclus dans les résultats de la recherche. À la connaissance des enquêteurs, aucun essai randomisé n'a été mené pour comparer directement l'effet du bloc axillaire (AB) à l'infiltration LA avec ou sans SGB sur le succès de la FAV chez les patients atteints d'IRT. Ce sera l'objectif principal de l'étude des investigateurs. Pour ce faire, les chercheurs ont l'intention de mener un essai contrôlé randomisé prospectif dans un centre de chirurgie vasculaire tertiaire à Hamilton.