Anestesia regional para fístula arteriovenosa

Para permitir la hemodiálisis crónica (HD), los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) requieren un acceso vascular permanente en forma de injerto arteriovenoso (AVG) o fístula arteriovenosa (AVF). La última opción es la forma preferida de acceso vascular dada la menor tasa de trombosis, menos intervenciones requeridas, mayor supervivencia para el acceso vascular y menor tasa de infección en comparación con AVG (1). A pesar de esto, informes anteriores sugirieron que la tasa de fracaso inicial de la FAV se aproxima al 25 % (2). Un acceso vascular permanente se considera adecuado cuando tiene un tamaño suficiente (es decir, superior a 0,6 cm) para una fácil canulación y un caudal de aproximadamente 600 ml/min para diálisis (1, 3). Sin embargo, el flujo sanguíneo postoperatorio de la FAV puede verse comprometido por el vasoespasmo arterial y la actividad simpática de las manipulaciones quirúrgicas (4, 5). Una tasa de flujo inadecuada en el período posoperatorio puede provocar la formación temprana de trombos en la fístula y, si no se trata, puede provocar la pérdida permanente del acceso vascular(6). A lo largo de los años, los investigadores han identificado una serie de factores quirúrgicos y del paciente que pueden influir en el éxito y la supervivencia a largo plazo de la FAV, y la evidencia reciente sugiere que la elección de las técnicas anestésicas puede desempeñar un papel importante (7).

La cirugía de acceso vascular generalmente se realiza bajo a) anestesia general (AG), b) infiltraciones de anestésicos locales (LA) con sedaciones, o c) anestesia regional en forma de bloqueo del plexo braquial (BPB). La AG, si bien proporciona anestesia y analgesia, puede presentar un desafío para mantener la estabilidad hemodinámica intraoperatoria, ya que los pacientes con ESRD a menudo tienen otras comorbilidades significativas. Las infiltraciones de LA, aunque ofrecen simplicidad, no proporcionan bloqueo motor y el movimiento del paciente puede ser un desafío quirúrgico. LA requiere múltiples inyecciones durante el caso. Por lo tanto, BPB se presenta como una opción atractiva, ya que proporciona un bloqueo sensorial y motor denso y prolongado al tiempo que evita el estrés cardiopulmonar impuesto por GA. Además, se ha demostrado que la simpatectomía asociada con BPB mejora el flujo sanguíneo postoperatorio de la FAV al disminuir la resistencia vascular periférica y aumentar la vasodilatación y la velocidad del flujo sanguíneo (8-11). De manera similar, también se ha demostrado que el bloqueo del ganglio estrellado (SGB), que ofrece un bloqueo simpático sin efecto analgésico, aumenta el flujo sanguíneo postoperatorio de la FAV y la velocidad máxima promedio del flujo y acorta el tiempo de maduración cuando se combina con infiltraciones de LA (5, 12).

Aunque se ha demostrado que la anestesia regional puede afectar una serie de parámetros fisiológicos después de la formación de FAV, aún no está claro cómo la modificación de estos parámetros puede afectar la supervivencia de la fístula. Los investigadores realizaron una búsqueda bibliográfica en julio de 2013 utilizando la base de datos MEDLINE. Dos palabras clave, una de la Lista A y otra de la Lista B, se unieron con el término "y" en todas las combinaciones posibles para la búsqueda bibliográfica. Las palabras clave de la Lista A incluyeron "fístula arteriovenosa", "FAV", "acceso vascular", "diálisis" y "acceso de diálisis". La lista B incluía "anestesia regional", "bloqueo del plexo braquial", "BPB", "plexo braquial", "ganglio estrellado", "SGB", "simpatectomía", "supraclavicular", "infraclavicular", "axilar" y " interescalénico". Los resultados de la búsqueda se limitaron únicamente a artículos en inglés. Los resúmenes no se incluyeron en los resultados de la búsqueda. Según el conocimiento de los investigadores, no se ha realizado ningún ensayo aleatorizado para comparar directamente el efecto del bloqueo axilar (AB) frente a la infiltración de LA con o sin SGB en el éxito de la FAV en pacientes con ESRD. Este será el objetivo principal del estudio de los investigadores. Para hacerlo, los investigadores tienen la intención de realizar un ensayo controlado aleatorio prospectivo en un centro quirúrgico vascular terciario en Hamilton.