Regional anestesi for arteriovenøs fistel

For å tillate kronisk hemodialyse (HD), krever pasienter med nyresykdom i sluttstadiet (ESRD) permanent vaskulær tilgang i form av enten arteriovenøs graft (AVG) eller arteriovenøs fistel (AVF). Det siste alternativet er den foretrukne formen for vaskulær tilgang gitt lavere frekvens av trombose, færre intervensjoner som kreves, lengre overlevelse for vaskulær tilgang og lavere infeksjonsrate sammenlignet med AVG (1). Til tross for dette har tidligere rapporter antydet at den opprinnelige feilraten for AVF tilnærmer seg 25 % (2). En permanent vaskulær tilgang anses som tilstrekkelig når den har tilstrekkelig størrelse (dvs. større enn 0,6 cm) for enkel kanylering og en strømningshastighet på ca. 600 ml/min for dialyse (1, 3). Imidlertid kan postoperativ AVF-blodstrøm bli kompromittert av arteriell vasospasme og sympatisk aktivitet fra kirurgiske manipulasjoner (4, 5). Utilstrekkelig strømningshastighet i den postoperative perioden kan resultere i tidlig trombedannelse ved fistelen og kan, dersom den ikke behandles, føre til permanent tap av vaskulær tilgang(6). Gjennom årene har forskere identifisert en rekke pasient- og kirurgiske faktorer som kan påvirke suksessen og langsiktig overlevelse av AVF, og nyere bevis tyder på at valg av anestesiteknikker kan spille en betydelig rolle (7).

Vaskulær tilgangskirurgi utføres vanligvis under enten a) generell anestesi (GA), b) lokalbedøvelse (LA) infiltrasjoner med sedasjoner, eller c) regional anestesi i form av plexus brachialis blokk (BPB). GA, mens det gir både anestesi og analgesi, kan utgjøre en utfordring for å opprettholde intraoperativ hemodynamisk stabilitet ettersom pasienter med ESRD ofte har andre signifikante komorbiditeter. LA-infiltrasjoner, selv om de tilbyr enkelhet, gir ikke motorisk blokade og pasientbevegelse kan være en kirurgisk utfordring. LA krever flere injeksjoner i løpet av saken. BPB presenterer seg derfor som et attraktivt alternativ siden det gir både tett og langvarig sensorisk og motorisk blokade samtidig som man unngår det kardiopulmonale stresset som påføres av GA. I tillegg har sympatektomi assosiert med BPB vist seg å forbedre postoperativ AVF-blodstrøm gjennom å redusere perifer vaskulær motstand og øke vasodilatasjon og blodstrømningshastighet (8-11). Tilsvarende har stellate ganglion-blokk (SGB), som tilbyr sympatisk blokade uten smertestillende effekt, også vist seg å øke postoperativ AVF-blodstrøm og gjennomsnittlig peak flow-hastighet og forkorte modningstiden i kombinasjon med LA-infiltrasjoner (5, 12).

Selv om det har blitt vist at regional anestesi kan påvirke en rekke fysiologiske parametere etter AVF-dannelse, er det ennå ikke klart hvordan fisteloverlevelse kan påvirkes av modifisering av disse parameterne. Etterforskerne gjennomførte et litteratursøk i juli 2013 ved å bruke MEDLINE-databasen. To stikkord, ett fra liste A og ett fra liste B, ble slått sammen med begrepet «og» i alle mulige kombinasjoner for litteratursøket. Stikkord fra liste A inkluderte "arteriovenøs fistel", "AVF", "vaskulær tilgang", "dialyse" og "dialysetilgang". Liste B inkluderte "regional anestesi", "brachial plexus block", "BPB", "brachial plexus", "stellat ganglion", "SGB", "sympathectomy", "supraclavicular", "infraclavicular", "axillary" og " interscalene". Søkeresultatene var begrenset til kun engelske artikler. Sammendrag ble ikke inkludert i søkeresultatene. Så vidt etterforskerne vet, har det ikke blitt utført noen randomiserte studier for å direkte sammenligne effekten av aksillær blokk (AB) mot LA-infiltrasjon med eller uten SGB på AVF-suksess hos pasienter med ESRD. Dette vil være hovedmålet med etterforskernes studie. For å gjøre det, har etterforskerne til hensikt å gjennomføre en prospektiv randomisert kontrollert studie ved et tertiært vaskulært kirurgisk senter i Hamilton.